本书是一部富有勇气和奇思妙想的著述。介绍了“文化流行病学”这一新兴领域的研究人员描述人类健康、与不同的受众沟通并致力于健康水平的提高与疾病防范的方法；回顾了人类学和流行病学之间迄今为止的密切合作；对流行病的检测、探源和实施干预等所产生的影响；深入分析了许多常见的疾病风险和流行病种类……实际上本书是一位学识渊博的人类学家就文化概念对流行病学进行的深入浅出的诠释。作者丰厚的人类学底蕴彰显了其流行病学家的真知灼见。

本书介绍了“文化流行病学”这一新兴领域的研究人员描述人类健康、与不同的受众沟通并致力于健康水平的提高与疾病防范的方法；利用相关疾病的文本资料和统计数据回顾了人类学和流行病学之间迄今为止的密切合作；从文化实践的角度诠释了信仰、习俗和权势理论对流行病的检测、探源和实施干预等所产生的影响；深入分析了许多常见的疾病风险和流行病种类，揭示了若干未经核实的假说以及社会文化对疾病检测的影响，包括癫痫症和霍乱病例研究、“泰坦尼克号”乘客死亡率分析、母乳育婴和青少年吸烟等问题。本书描述的研究方法不一，有对个体病例的观察、对社交网络的分析，也有对死亡证书的数据汇总，由此证明，有效的公共卫生干预必须在全社区层面上保持经常性并施以更大的力度。

图表目录

前言

鸣谢

第一章 导言

 1．疾病模式与文化模式

 2．流行病学与医学人类学

 3．文化一流行病学方法的综合应用

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源

 1．19世纪对社会环境的科学关注

 2．流行病学与医学人类学的合作

 3．21世纪人类学和流行病学综合研究项目的

 连续性和变化

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第三章 疾病模式和假说：解读变量

 1．疾病模式类别的起源和意义

 2．变量界定与测量的种种假说

 3．面面观——人

 4．面面观——地点

 5．面面观——时间

 6．结论

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第四章 测量中的文化问題与偏误

 1．导言

 2．流行病学中的偏误与人类学中的对应物

 3．作为社会交换的数据收集

 4．数据收集与人们关注的种种挑战

 5．作为数据收集形式之一的临床试验的社

 会文化因素

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第五章 人类学对霍乱研究的贡献

 1．腹泻的蔓延：流行病学的含义

 2．霍乱：腹泻疾病的所谓自然史

 3．拉丁美洲霍乱：疾病的社会文化史

 4．结论：霍乱是路标吗？

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第六章 人类学与流行病学携手促进社区健康水平的提高

 1．导言

 2．公共卫生干预下的社区

 3．人类学参与人口干预

 4．干预研究工具：随机对照试验的人类学分析

 5．结论

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第七章 风险认知与风险描述

 1．疾病风险的流行观和专业观

 2．关于风险、威胁和安全的沟通

 3．几个教训和机会

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第八章 结论

 1．流行病学、证据和判断

 2．关于学科界定的结论：把守的边界与半透膜

参考资料

我们来看一看波多黎各(Puerto Rico)来的罗莎(Rosa)。这位中年妇女1953年与家人移居到纽约。当时正值从波多黎各到美国大陆的人口迁居的起始，这一人口流动高潮在区区十年里把纽约变成所谓的波多黎各最大的都市。罗莎对孩子关爱备致，1958年她的长子死于一次交通事故时，她伤心欲绝。葬礼时她的痛哭愈演愈烈，在离开教堂时居然瘫倒在地，不省人事，浑身抽动。

假如这件事发生在她以前的家乡波多黎各，亲戚们大概知道她这是精神崩溃，是由极端的悲痛造成的。这种极端的反应从文化上来说是自然而然的，是强烈情感的外在表现，比如说悲伤和愤怒。家乡的人们就会知道罗莎需要家人围绕在周围，他们也许会把她送到当地的巫师那里接受精神洗涤以解除哀伤，但是在纽约，葬礼服务处主任则认为她这是癫痫症发作，于是就叫了救护车。

罗莎被送到了急诊室，结果医生发现她没有癫痫症发作的症状。他们怀疑这是某种精神疾病，就把罗莎介绍给一位精神病医生，但是罗莎和家人感到受到了屈辱，认为医院不应该把她当成疯子，所以拒绝返回医院。迄今为止，医生在波多黎各人中发现了许多类似的发作情形。由于病例众多，有位精神病医生在1961年写了一篇论文——《波多黎各人：综合症状》(费尔南德斯-玛丽娜[Fernandez-Marina]，1961)。该期间发表的类似文章和论文均认为波多黎各人尤其不擅长控制自己的情感，莫名其妙地具有文化上“歇斯底里”的传统，但是与其说这种反应揭示了临床医务人员“缺乏波多黎各文化知识”，毋宁说它暴露了人们对波多黎各人精神和情感过程的无知，一方土地上所习以为常的精神崩溃，成为另一方所诋毁的综合症(Harwood，1977)。这一转换伴随着波多黎各人乔迁新地并伴随着他们从主流群体变为少数群体。

所谓发作是身体失去控制的极端表现，经常招致某种社会反应，但并非所有剧烈的身体运动均为癫痫，即大脑神经元发射失控的阵阵风暴。神思恍惚、短暂昏厥、肢体发抖和面部扭曲均为社会所认可的体现各种疾病发作的外在表现。美国已确认了大量非癫痫的发作类别，有缅因州的所谓“跳跃的法国人”，有佐治亚州和佛罗里达州的“下坠”，以及亚利桑那州的“飞蛾疯狂”，而这种波多黎各型的“精神崩溃”也在多米尼加共和国和拉丁美洲其他地区出现过，而且所谓的“抽动综合症状”也见于其他许多地方。

这些类别并没有相对应的任何神经学诊断，相反，这些都是所谓的“悲伤体语”或“文化关联综合症”个例。类似这样的标签均承认，某些痛苦形式并没有与任何现有的生物医学诊断相吻合，但是却形成了不同地点相同的连贯性症状。

这些人类痛苦的表征，如果不能展现于脑电图数据，或寻源于脑部肿瘤，却拥有非医生所为的指称标签，其起因、流行以及后果的研究如何进行呢?由于20世纪60年代对该病症的描述大多来自急诊室患者，所以人们当时认为这种现象主要局限于波多黎各患者。但是，在70年代，对医学和心理学颇感兴趣的人类学家开始关注其他地方的精神崩溃症，发现类似的对于压力的身体反应名称不一，而且许多地方均有病例发生(Low，1985；Weidman，1979)。70年代初，迈阿密进行了一项研究，对需要急症服务的病例进行丁为期八个月的调研观察。一组科学家排除了所有的癫痫症、精神创伤、昏厥、心脏病、糖尿病、酒精中毒等病历，在3700个病例报告中发现大约有12%的属于精神病发作、意识不清或神志丧失等符合精神崩溃症或昏厥晕倒病状(Lefley，1979)。该研究发现，昏厥晕倒病例在黑人中的发生率要高于拉丁美洲人或英国人，而在拉丁人以及黑人和白人男性中最为普遍。但是，所有这些推测均受到这一事实的置疑，即研究人员对寻求急症服务的原因等细节缺乏了解，于是不得不怀疑他们的数据也许受制于各种可能存在的因素，因为有的群体(按照年龄、性别、肤色、民族或身体状况等予以分类)更有可能首先寻求急症服务而不是呼叫私人医生或听之任之。

90年代采用了更加复杂有效的方案来研究波多黎各和墨西哥的精神崩溃病状。在波多黎各，人类学家、流行病学家和精神病医生联袂合作，在80年代中期的一系列破坏性十足的大洋风暴后对大宗人口进行了一次心理症状调查。除了其他症状外，调查表特别关注有关的精神崩溃病状，结果大约有16%的应答者说曾经发作过一次(Guarnaccia等，1993)。该病症更多见于中年妇女，她们没有完成高中学业，但此前均已结婚。由于调查表使得有发作史和无病症史的人可以彼此比较，所以瓜纳西亚(Guarnaccia)和同事们能比较两组各自的精神病学诊断率。他们发现，报告发作该病症的人与没有报告发作的人相比，前者很可能表现为抑郁、焦虑并具有自杀倾向。总之，波多黎各的精神崩溃病状并没有与任何单一精神紊乱病症交叉重叠。该病状似乎既描绘了过分焦虑或抑郁的人们表现的一组症状，也可以用来解释人们对不幸家庭事件的特殊反应。

墨西哥对精神崩溃病的流行和起因进行了一项类似的研究(Salgado de Snyder，2000)。研究人员对两个地区的农村人口进行了随机抽样访问，对受访者提出的问题是他们是否患有精神崩溃病。大约16%的抽样为正面答案，女性患者再次多于男性。研究人员认为，墨西哥的精神崩溃病与任何现有生物医学的疾病类别均无交叉重复现象，但该病状构成了“恶化过程”的一部分，既危害身体又损伤头脑，造成“疾呼求救”，有可能导致更为严重的精神和身体官能障碍(2000:467)。

总之，人类学家、流行病学家以及对精神疾患发生频率和病理起因感兴趣的专业人士联袂研究，其合作项目显示，流行病学工具和理念也适用于与生物医学疾病类别和诊断并不匹配的疾病。有些专家呼吁人类学、流行病学和临床研究联手，共同启动研究项目，探索诸如精神崩溃病等文化性综合症状(Guarnaccia、Rogler，1999)。这是一项积极的举措，说明群体人口的病症和病痛状况和类型的证据积累不仅仅依赖求医寻药的实证病例或恰好吻合现有生物医学范畴的患者事例。这些举措进而发展为检测群体所感知的疾病压力，而不仅仅是医疗专家所感知的压力(该问题的细节将在第七章讨论)。

如同癫痫症，精神崩溃病的标签有助于确定人们在哪里获得医治，病人是否列入标准流行病学研究。所谓疾病发作的身体症状有各种各样的生理和精神诱因，而提供医疗服务的也涉及各种各样的医疗从业人员。流行病学方法可以用来研究各种类型疾病发作的发生率和流行率，若结合人类学和社会学方法，对病因和治疗方法的诠释就有可能更为综合、更令人满意，而且文化上更为对症。P18-21

拜读这本书让我等待了整整20年。1983年，我在伯克利教书时有位学生名叫吉姆·特罗斯特，这个小伙子差不多对我说的每一句话都发出挑战。特罗斯特当时是伯克利医学人类学专业的博士生(该专业与旧金山医学院合办)，而且他还用了一年时间攻读公共卫生硕士学位。我当时任公共卫生学院社会流行病学教授，我的教学和科研涉及社会心理学要素研究，而这些要素恰好与疾病致因有关。特罗斯特认为我对文化概念重视不够，结果会影响到我的研究。他说流行病学家和人类学家必须找到合作的切合点，这样才更有利于促进人类福祉的进步与发展。

我想他也许不无道理，但是这个想法却难以实施。流行病学家在大型群体人口研究项目中使用定量方法，而人类学家却在遥远的太平洋海岛做定性的民族志学研究。我们阅读的书不同，我们使用的语言不同，而且我们的学科知识历史和传统也大相径庭。然而，我班里的这位特罗斯特却在学习一种新的语言并设法找到某种方式弥合我们之间的差距。我当时不知道他是否有可能完成这一艰巨工程，但我认为他不会大功告成。

从那时起，我们流行病学家遭受了一连串令人难堪困窘的挫折。我们一直不断研究，设法确认疾病风险因素。这是流行病学家责无旁贷的任务，但这一研究的目的是帮助人们降低患病概率。我们的模式是确认风险因素并告知期待的公众，让他们获悉后赶回家，为了身体健康去改变自己的行为习惯，从而降低患病风险。这个模式无可厚非，但是奏效甚微。在一系列干预研究披露以后，人们对应知应会耳熟能详，然而他们还是我行我素置若罔闻。

例如，在加利福尼亚，州政府卫生部门15年来一直不遗佘力地告知人们，每天要食用5种水果和蔬菜，这是至关重要的。在这漫长的15年中，人口代表性抽样调查清楚无误地说明，人们并非不了解这一资讯，然而，同样的调查问卷却同时说明，人们的饮食行为压根没有什么变化，饮食中的水果和蔬菜摄人频率没有什么增量。该期间惟一的增量是肥胖。

我本人倾注了大量时间和精力致力于重大干预研究项目的设计和实施。这些研究构想缜密，而且像其他研究项目一样得以实施，但预期的结果无一实现。经过多年冥思苦想，我最终想到了个中因由之一：我们从事公共卫生的人要告知人们重要的信息，但人们却过着自己的日子。两者孰重孰轻，中间出现了断带和空白。这一问题人类学家也有所思考，所以说很有必要将他们的想法纳入更好的干预设计方案中。

我的另一个结论是：我承认特罗斯特本来就是正确的，而且我希望有朝一日他会写一本关于该问题的专著。这本书终于问世了。大家都知道我们的卫生保健系统已经到了临界点。美国婴儿潮时期出生的人口将很快进入65岁老年组(在2020年和2030之间)。到那时，美国的老年人口数量将会翻一翻。倘若我们断定卫生保健系统现在已陷入困境，我们至少不是目中无物。我们首先必须学会如何防止疾病，而不是无谓地等待人们患病以后再亡羊补牢。为了研发有效的干预手段，流行病学家必须学会理解文化概念，而且流行病学家必须学会与人类学家携手，而人类学家也必须学会与流行病学家为伍。本书正是促成这一现实可行性的及时之作。

除了这部重要著述所讨论的关键问题之外，还必须关注人类学家和流行病学家界定诸如健康、疾病和患病等问题的方法。只要我们的工作焦点局限于具体的疾病(哮喘、冠心病)和特定的疾病风险因素(肥胖、高胆固醇)，对那些沉湎于自己日常生活杂事的人们而言，我们的研究就注定偏离他们的视野，因为他们所挂念的是自己的工作、孩子、债务、家庭和幸福。至关重要的是，人类学家和流行病学家要千方百计将研究集中在疾病感染性的基本决定性因素上来。

例如，我们正在加利福尼亚一个低收入社区的五年级学生中实施干预活动。该资助项目的目的是要对孩子们的吸烟、吸毒、暴力行为和学业表现施加影响，但我们实际上是在进行文化期望值的干预。如果这些孩子认为自己只能活到20岁，他们对在校吸烟或表现恶劣都感到无所谓。另一方面，期望是他们所关心的事情，而且假若我们工作得法奏效，其结果也许就影响到吸烟、吸毒、学业行为以及许多其他与健康有关的问题。在另一项研究中，我们的观察对象是一组公共汽车司机，他们的高血压、腰肌劳损、肠胃病、呼吸困难和酗酒等疾患概率很高。我们可以(并且应该)解决每一个问题，但我们也必须学会集中应对所有问题中的根本性的和决定性的因素：工种文化本身。这也是司机们备加关注的问题。

确认人们关心并且也影响到健康和患病率的根本要素是一项艰巨工程，要求人类学家和流行病学家联袂努力。如果双方能找到合作的途径，我们有希望设计出更为有效和意义更为深远的干预方案。

本书确立了促进该进程发展的必要原则，是一部富有勇气和奇思妙想的著述。本人历经流年岁月才领悟了吉姆·特罗斯特观点的智慧。令我感到喜悦的是，如今全世界更多新人将有机会领教个中风釆。

加州大学伯克利分校荣誉退休教授S.伦纳德·塞姆(S.Leonard Syme)

“该书之所以具有很强的可读性，是因为作者不仅拥有流行病学方面的资深阅历，而且还攻读过人类学博士学位，成果甚丰。本著实际上是一位学识渊博的人类学家就文化概念对流行病学进行的深入浅出的诠释。作者丰厚的人类学底蕴彰显了其流行病学家的真知灼见。我欣慰地体验到阅读该书的畅快淋漓之感。”

——墨文·苏塞儿(Mervyn Susser)，哥伦比亚大学塞基夫斯基中心退休流行病学教授