本书获美国国家图书奖。

看清死亡的脸，理解生命的意义，死的艺术，就是生的艺术，善终，是一种神话，专业医药的胜利，未必是临终者的幸福，过迟或过早地离开人世，都不是正确的选择。

医疗哲学往往把死亡看成无情的敌人，对于这些哲学信徒而言，即使是医疗短暂的胜利，也值得垂死者荒废悲苦的余生。善终，其实是一种神话。

每个人都有权利在了解死亡的真相后，去选择自己所想要的死亡形象和死亡方式，但前提是——了解真相，才会有正确的选择。

医学打破了生死的自然平衡，帮误导人类抗拒必然的死亡。各种意外、自杀及疾病夺走了许多人的生命，死亡的脸一再显示缺氧、疼能，饥饿，脑部功能丧失等表情，灵魂抽离离体的剧痛，没有人幸免。了解死亡的真实面目，才能真正理解生命的意义。避免无意善意的扰乱，过迟或过早离开人世，都不是正确的选择。

医疗哲学往往把死亡看成无情的敌人，对于这些哲学信徒而言，即使是医疗短暂的胜利，也值得垂死者荒废悲苦的余生。善终，其实是一种神话。

每个人都有权利在了解死亡的真相后，去选择自己所想要的死亡形象和死亡方式，但前提是——了解真相，才会有正确的选择。

前言

选择属于自己的死亡

第一章 绞痛的心

 面对死亡

 缺血的心脏

 关灯

 一小时之内

第二章 衰竭的心

 一颗心，以及心之死

 花冠似的背叛者

 溺死于心脏病

 伤痕累累的心

 小心翼翼地活着

 陌生的急救小组

 句号

第三章 人生七十

 漫漫长路

 视茫茫而发苍苍

 越来越慢，越来越少

 意料中的意外

 老人的朋友

 萎缩的尸体

第四章 老者的死亡之门

 无解的老化之谜

 损耗理论与定时自杀

 死亡基因

 非此即彼

 自毁，奔向来世

 生死有时

第五章 阿兹海默症

 结婚五十周年纪念日

 步向终点

 像植物一样的人

 给一个名字

 无爱无欲无喜无悲

 阿兹海默

 走过黑暗的幽谷

第六章 谋杀与安宁

 救命四分钟

 濒死巨痛

 惊讶的眼睛

 一无所惧

 体内的睡梦之神

 大难临头

 死而复生

第七章 意外、自杀和安乐死

 横干天运

 一一败阵

 悲哀与困惑

 医病同谋

 自我谋杀与自求死亡

 难看的死法

第八章 一则艾滋病的故事

 困惑的浪子

 来历不明的时代新病

 披着细菌外衣的病毒

第九章 病毒的一生，人类的一死田

 脆弱的杀手卯

 趁火打劫

 苏醒的惰性癌症

 爱的公社 

 双重的死

第十章 恶意的癌症

 忧郁的黑胆汁与少年犯

 诸多恶行

 开拓殖民地

 恶病质

 欲罢不能

第十一章 癌症病人与希望

 关心则乱

 误导

 怕痛的律师

 好好过个圣诞节

第十二章 教训

 善意韵谎言

 谜的诱惑

 够长了

 把死亡藏起来

 临终之美

 遗弃

 天意

结语

 死亡的向导

译后记

 了解真相，才有选择

每个生命都是独特的，不同于过去所有的生命；每种死亡也是如此，这种独特性甚至延及我们每个人的死亡过程。虽然大多数人都晓得不同的疾病将经由不同的过程把人们带向死亡，但只有非常少的人能完全了解，最后将人的灵魂与躯壳分开的力量，其种类几乎是无限的。每种死亡的独特性就好像人们在世时拥有一张独一无二的脸一般，与他人是截然不同的。每个男子将以一种以前从没有人知道的方式断气；每个女人也将以自己独特的方式，走上生命的最后旅程。

我在职业生涯中第一次直接看到无情的死神，是读医学院三年级时的事情。死神盯上了一个52岁的男人，后者看来好像很舒适地躺在一间大型教学医院单人房的床上。我在一个小时之内，第一次见到我的第一个病人，也第一次见到了死亡——多么令人不安的奇特遭遇！

詹姆士·麦卡提先生是一个位高权重的建筑公司经理：但很不幸的是，他成功的事业，却把他带进一种我们现在知道等于自杀的生活方式中。早在40年前，当他把吸烟、肉类、大片培根、奶油以及食欲的满足，当做他事业成功的一种奖赏（他自视为无风险性的奖赏）时，疾病就开始了。他终日久坐不运动，使自己日渐肥胖、松软无力。虽然他也曾在现场指挥律筑公司的工作人员，但他久已安于坐在办公桌后面，傲慢地

指导下属。麦卡提先生整天在舒服的旋转椅上发布公文命令，转身就可清楚地看到纽黑文公园，和他常去饱餐一顿的烤肉店。麦卡提先生的住院经过至今仍历历在目，因为这突如其来目令人震惊的生命休止符，早已在我心中烙下永远的痕迹。我永远不会忘记当晚我所看到与我所做的事。

麦卡提先生在9月初一个炎热且潮湿的晚上，8点左右到达急诊室，主因是胸骨后区域有一种紧缩的压迫感，且延伸到喉咙与左臂。这种压迫感约在一小时前发生，那时他刚吃完丰富的晚餐，抽了几支烟，还接到一个令人不悦的电话，是他那刚念大一、被惯坏的小女儿打来的。实习医生在急诊病历上记录道：麦卡提先生看来苍白、冒汗且心跳不规则。10分钟后心电图推到麦卡提先生床边并开始记录，此时他不规则的心跳稳下来了，而且看起来情况也好了一些。心电图显示麦卡提先生罹患了心肌梗塞，意即心壁有一小块区域坏死了。此时看来麦卡提的情况还算稳定，因此他被转到一般病房（因为50年代还没有冠状动脉加护病房）。他的私人医生来看他，且认为麦卡提看来已脱离危险期了。麦卡提先生在晚上11点时情况恶化。我正好也在那时抵达。当晚我没有值班，正在参加兄弟会召募新生的舞会。一瓶啤酒和欢乐气氛使我特别有自信，我决定去当天早上才分配给我的病房责任区一趟，那是我在内科见习的第一站。三年级的医学生刚开始接触病人，当然会对临床工作感到狂热，我也不例外。我到责任区去找实习医生，一方面想看看有意思的急诊病历，一方面想尽可能地帮忙处理病患。如果病房有什么紧急医疗措施一如插胸管、脊椎穿刺，我是最乐意去做的了。

当我到达病房时，实习医生达夫·巴斯克姆一把抓住我的手臂，好像松了一口气。“你能帮帮我吗？乔（值班实习医生）和我因为一个脊髓灰质炎病人的病情恶化忙坏了，我需要你帮我处理507室冠状动脉疾病病人的住院常规检查，好吗？”好吗？当然好，简直太棒了！这就是我回医院的目的！40年前的医学生，比今日的医学生拥有更大的病患处置权，而且我也知道如果将入院常规检查做好的话，在麦卡提先生的康复过程中，我将被授予更多的工作。我在病房热切地等了几分钭后，值班护士将病人从转换床移至病床上。当值班护士匆忙地走到走廊另一端去协助处理那个脊髓灰质炎的病患时，我赶紧溜进麦卡提先生的房里，把门关上。我可不愿担可能被实习大夫达夫接手处理的风险，我想独享我的头一个病例。

麦卡提先生用微弱且费力的笑容迎接我，但恐怕无法从我这里得到什么安慰。这几年我一直在想，当我这个22岁的稚气男孩走到床边去问一个肥大、难缠、有权有势的大老板的病史时，他心中会怎么想——其实麦卡提先生没有什么机会去想这个问题。当我在他床边坐定时，他突然头往后仰，大吼一声，仿佛是源自他那绞痛的心脏深处。他握紧拳头，用力捶打自己的胸口。他的双眼往前进出，好像要掉下来似的。最后，麦卡提长长地吸了一口气，就断气了。

我大叫他的名字，然后我大叫实习医生达夫的名字，但大家都在长廊另一端那个灰质炎病人的病房里，我知道不会有人听到我求救的呼喊。我能做的只有冲到楼上去寻求协助，但这又可能延误了治疗的宝贵时机。这时我把手指放在麦卡提的颈动脉上，但我感觉不到脉搏。奇怪的是，那天我特别镇定，我决定自己处理。我放手一搏可能会惹下麻烦，但总比让病人死亡而不救他好吧？很明显，我没有别的选择。在那个时代，每个冠状动脉疾病病房都有一个装着剖胸术器械的急救包，这是在病人心脏突然停止跳动时用的。体外的心肺复苏术在那个年代还未被采用，那时对于心脏突然停止跳动的标准急救法是直接按摩心脏，意即打开胸廓，把心脏抓在手中，规律地挤压。

我撕开急救包，把手术刀抓在手里准备剖胸。虽然我从未做过这种急救措施，甚至看都没看过，但接下来的动作竞像机器一般自动进行。我把麦卡提摆成半坐卧的姿势，然后从他左乳头下方开始沿着胸骨边缘划下一刀。此时只有少数颜色污黑的血液从血管渗出，并没有血流或脉动，这更进一步证实他的心脏的确停止跳动了。我在那流不出血的肌肉上再划上一刀，就进入胸腔内了。我把一种叫做自动牵引器的两脚铁制器械放在他的肋骨问，然后尽可能地撑开支架，以便我的手能够伸入胸腔中，抓住麦卡提那颗静止的心脏。

当我摸到名叫心包膜的纤维囊时，我知道装在里面的心脏正颤动着。我指尖可感受到一种不协调的、不规则的心脏颤动，这就是教科书上所说的心室颤动，是心脏停止前的痛苦挣扎。我用未消毒的双手，拿着剪刀剪开了心包膜，然后轻轻地抓起麦卡提的心脏，开始固定地挤压，也就是心脏按摩，以便在装上能够使心脏恢复正常跳动的电气装置之前，维持脑部血流。

手握心脏的感觉，好像握着一袋湿黏乱动的虫子一般。我感到手挤压心脏时遇到阻力愈来愈小，显然心脏内已经没有血液了，所以我所做的一切都是白费工夫；因为没有血液自心脏流出，就没有血液到肺脏携带氧气，但我仍持续挤压着。接下来令人震惊的事发生了：这个灵魂已与躯体分开的麦卡提，好像灵魂又附体一般睁开眼睛，用呆滞无神的眼睛往上瞪，喉咙里发出地狱之犬般令人毛骨悚然的声音。后来我才晓得这只是刚死之人血中酸度增加，引起喉部痉挛发出的声音而已。这仿佛是麦卡提先生在告诉我，我为了挽救他生命所做的一切努力都白费了。P2-5

每个人都想了解死亡的细节，却很少有人愿意去描述它。无论是预测我们自身最后的时刻，还是想更加了解垂死的所爱之人身上究竟发生了什么事——更可能是在自我意识中，对每个人都将参与的死亡的好奇——我们都被生命终结乐章的种种所吸引。对大部分人而言，死亡仍是一个不可说的秘密，对它既爱又怕。我们无可抗拒地被这个最可怕、最令人焦虑的事情所吸引；我们被一种招惹危险的原始快感所吸引。蛾与火，人与死——中间是没有多大区别的。

似乎没有人在心理上，真的能接受自己一死就是一种永久的无意识状态，既不是空虚，也非真空。与诱惑一样，我们想寻找一些方法来拒绝承认死亡的力量，以及逃避它对人们思想的控制。当它越来越近时，我们就会用一些传统的方法，有意识或潜意识地掩饰它的真相，如民间故事、寓言、梦，甚至笑话。在最近数十年，我们又添加了一些新的方法：我们创造出一种现代的死法，它发生在医院里，在此处死亡可以藏身，自然的腐败得以净化，然后再用现代的葬礼来包装。我们现在不但能否认死亡的力量，甚至能否认大自然本身的力量。我们在自然面前掩面，却仍将手指稍微分开一点点，因为在我们心中有某种东西，使我们无法不去偷窥死亡的真面目。

我们撰写死亡的脚本，渴望它们在垂死亲人的身上演出，而他们的表现通常也很符合我们的期望。西方社会在传统上一直相信这类脚本，过去几个世纪，人们都认为善终是对灵魂的拯救，对家人与朋友来说也是提升心灵层次的经验，并且在文学与美术作品中歌颂“死亡的艺术”。一开始，死亡的艺术是宗教性与精神性的，如同15世纪画家威廉．卡克斯顿所描述的，是“人类灵魂崩溃的艺术”。数百年来，它逐渐演变成“美丽的死亡”的观念，事实上也应该是正确的死亡途径。但由于今日我们想将死亡隐藏与净化，使死亡的艺术变得十分困难——因为死亡那一幕常发生于隐藏死亡真相的特定场所，如加护中心、肿瘤研究机构，以及急诊室。善终逐渐变成一种神话。事实上，它在过去也多半是一种神话，但从未像今日这样像神话。这种神话的主要成分，就是渴望“有尊严的死亡”。

不久前，我在诊所里见了一位43岁的律师，3年前我曾替她动过早期乳癌的手术。虽然她现在已病愈，而且极有希望获得根治，但那天她似乎特别不安。在会面的最后，她问能否多逗留一会儿跟我谈谈。她开始描述最近在另一个城市过世的母亲；她母亲所得的病，和她那几乎确定已根治的病是一样的。“我妈妈死得很痛苦，”她说道，“无论医生如何努力，都无法使她舒服些。这与我预期的平静过世全然不同。我想象那该是精神性的一种结束，我们能谈谈她的一生，以及我们在一起的时光。但这些从未发生——太多痛苦，太多止痛剂了！”然后，她突然号啕大哭，“努兰医生，我妈妈死得一点尊严也没有！”

我的病人需要我一再保证，她母亲过世的方式是正常的，她也没有做错任何事，使她的母亲无法得到她预期的那种精神性的、有尊严的死亡。她所有的努力与期盼都落了空，因此这个聪明的女人显得十分沮丧。我试着向她阐明，相信死亡应有尊严，是我们以及社会企图去应付死亡真相的办法；但真相通常是一连串毁灭性的过程，本质上就会使死者的人性崩解。在我看过的死亡过程中，有尊严的并不多。

当我们的身体衰败时，寻求真正尊严的企图也落空了。有时——非常偶然——特别的死亡情境，可能在拥有独特人格特质的人的身上发生，这种幸运的结合的确会产生有尊严的死亡；但这种幸运的汇集并不常见，而且除了极少数的人之外，我们都不应预期会在任何人身上发生。

我写这本书，就是为了撩开死亡过程的神秘面纱。我的意思不是想把它描述成一个充满疼痛、令人厌恶的崩解的可怕过程，只是想把它在生物学与临床观点上的真实面貌呈现出来，正如那些目睹过与经历过的人所见的一样。只有在诚实地讨论死亡的详细过程时，我们才能面对那些我们最害怕的事情。借由了解真相与准备去面对，我们才能超越对未知之死亡世界的恐惧，免于自我欺骗与幻灭。

关于死亡与死亡过程的文献已有不少，大都是想帮助丧失亲人的人应付情绪上的伤痛；身体衰败的详细过程则大多未被强调。只有在专业期刊上，才可以找到对不同疾病夺取我们活力与生命的过程的真正描述。

我的工作及我毕生与死亡相关的经验，确认了约翰·韦伯斯特的观察：的确有“几万种方法使人离世”；而我的愿望是协助去回应诗人里尔克的祈祷：“喔，主啊，赐给我们每个人属于自己的死亡吧！”这本书是关于死亡以及通往死亡之途的书；我尝试着将它写成只要条件许可，我们每个人都可以选择属于自己的死亡。

我选了当今6种最常见的疾病类别，不只因为这些是夺走大多数人类性命的致命疾病，还有另一个理由：这6类疾病的一些性质，可以代表当我们死亡时，都会经历到的共同过程。血液循环的停止、组织的缺氧、脑部功能的丧失、器官的衰败，以及维生中枢的毁坏——这些都是每个死亡骑士的武器。熟悉这些，将会了解一些书中没有述及的疾病所造成的死亡过程。我选择它们，不只是因为这些是我们通往死亡的最常见途径，也因为无论致命的疾病是多么罕见，它们都是每个人将会踩过的铺路石。

我母亲在我11岁生日后的一周死于直肠癌，这个事实影响了我的一生。所有我已形成的一切，以及许多我未形成的个性，都能直接或间接地自她的死亡推溯起。当我开始写这本书时，我哥哥刚去世一年多，他也是死于直肠癌。在我的职业生涯与个人经历中，半个世纪以来一直目睹死亡的逼近，而且除了生命的头十年之外，我也一直在死亡的持续出现下生活。在这本书中，我试着将自己从上面这些经历中获得的一些东西告诉大家。

身为一个刚浅触便暂别医界的医科毕业生，对于这本由医界前辈所写的书，除了戒慎恐惧，还是戒慎恐惧。

数百年来，人类一直挣扎着想做自己的主人，但还是不情愿地降服于死亡的脚下，舍温·努兰在书中真诚地揭露了死亡丑恶与可憎的一面，并期望以“了解死亡”来赋予死亡一个新的意义：以属于自己的方式死亡。

一年匆促的医院实习生活，司空见惯的“医学式死亡”鲜被反思，在新世纪思潮与新医学伦理的波澜下，努兰的观点的确精彩。但暂且不以社会资源、医疗伦理的观点来看，萦绕在我脑际的存在思想告诉我：真实的存在与现实间的阉割，是一种难以化解的存在悲哀，那么人们对平静死亡的期盼与现实磨难之间的鸿沟，是否要用虚弱且苍白的双手去作桥梁，然后痛苦地跨过，然后失败，然后再去面对现实？

死亡是宗教的、神秘的、神话的，却也是科学的、生物的；死亡是突然的、瞬间的，却也是渐进的、腐蚀的；死亡，本身就是一种荒谬。但是，社会人看死亡只看一角，自然人看死亡也只看一角；当自己或所爱的人面临死亡时，情绪又扭曲了一切的真相。努兰试着把死亡的实际剖开，让无知的恐小先消失，再去决定属于每个人的死亡方式。在他的观念中，人，毕竟也只是一种生物，是大自然的一景一物，终究要在难以抗拒的力量下回归天地，抵抗这种力量，只是徒然。

我想，每个人有每个人的思想与主观意志，戴上努兰的眼镜，死亡变得更清晰，但是，这无关于你是新世纪运动者、佛教徒、基督徒或是无神论者的事实。我们有权利在了解死亡的科学真相后，去选择自己所要的死亡形象与死亡方式，但前提是——了解真相，才会有正确的选择。