薛镭、王峥编著的这本《中国农村医改践行之路--农村三级医疗卫生服务体系现状调查》以点带面，做了大量的调查研究，较为深入地阐述了我国农村卫生服务体系和合作医疗制度发展取得的成绩和面临的问题，并结合调研情况提出了相关政策建议。希望致力于农村卫生的各位人士在研读本书后有所启发、有所借鉴，更加关注农民的健康与农村的卫生问题，共同改善农民群众健康状况，为全面建成小康社会作出更大的贡献。

2010年，中国总人口数为13.41亿，其中居住在农村的人口占50.32%。虽然随着现代化的不断发展和城市化的推进，中国城乡人口的比例将会发生很大的改变，但是在未来很长一段时间，中国农村人口仍会十分庞大。作为一个农业大国，我国农村居民的医疗健康问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。所以，关注民生问题，研究如何解决有限的卫生资源和农村居民医疗卫生服务需求之间的矛盾，是一项长期存在的战略性课题。这不仅是十八次全国代表大会上提出“以农村为重点，推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，健全农村三级医疗卫生服务网络”的目标指向，而且是中国经济可持续发展和构建和谐社会的保障，更与每个人健康权的实现切身相关。

薛镭、王峥编著的这本《中国农村医改践行之路--农村三级医疗卫生服务体系现状调查》旨在系统了解我国农村地区三级医疗卫生服务体系的服务提供、财务运行等基本状况，分析发展中存在的问题和需求；系统了解新型农村合作医疗制度的开展与实施情况；系统了解农村居民的就医状况；为制定促进“人人享有基本医疗卫生服务”的政策提供科学依据。并且此次调研有利于了解农村医疗现状(特别是在贫穷的农村)，深入认识中国国情，了解农村居民对于医疗服务的切身感受，体会新农合给农村居民带来的好处，促进社会各界关注农民基本利益，增强社会责任感。

《中国农村医改践行之路--农村三级医疗卫生服务体系现状调查》本次调查采用社会学和信息学等多个学科的方法学，具体为文献检索、中国统计局及各地卫生局等单位数据库查询、现场问卷调查、深人实地访谈等。据此建立调研数据库，对调研地区的新型农村合作医疗制度实施现状和农村三级医疗卫生服务体系的现状进行描述和分析。

首先，综合考虑经济和地理位置等因素，将此次调研分三年完成。第一年选择了长江流域的上海市嘉定区、江西省余江县、江苏省江阴市和常熟市、安徽省桐城市、凤阳县和庐江县、湖南省岳阳县、湖北省嘉鱼县、监利县和大冶市、重庆市江津区和长寿区、四川省宜宾县和合江县、青海省湟中县，不均衡地分布于长江流域的9个省(市)16个区(县)；第二年选择了黄河流域的山东菏泽鄄城县和东营市垦利县、河南省兰考县与孟津县、山西省吕梁市柳林县、忻州市河曲县和运城市稷山县、内蒙古自治区的准格尔旗与巴彦淖尔市磴口县、陕西省榆林市府谷县和延安市延长县、甘肃省白银市靖远县和临夏市永靖县、宁夏回族自治区中宁县和银川贺兰县等大都集中于中西部的7省15个县；第三年以经济较落后的西南地区为主，并与富裕的东部浙江省相对照，选择了贵州省雷山县、麻江县和修文县、云南省大姚县和石林县、广西壮族自治区扶绥县、防城港市东兴县和武宣县、浙江省永嘉县和苍南县、黑龙江省汤原县、辽宁省绥中县与凌源县、吉林省九台县、河北省献县与迁安县共8省16个县。此次调研历时长、范围广、跨度大，各地(经济)发展水平各异，可以综合地反映出我国农村地区医疗体系建设的情况。

其次是调研安排。在每年的调研期间，一个调研地区派遣一个支队。每个支队分别与各县市的卫生局领导座谈，从宏观层面了解农村三级医疗体系和新农合开展的基本情况；与52家县级医院院长座谈，了解县级医院的财务、人力资源和设备等情况；与213家乡镇卫生院院长座谈，了解乡镇卫生院的财务、人力资源和业务等情况；与696名乡村医生座谈，了解他们的学历、业务、收入、药品来源和设备等情况；与10000多名村民座谈，了解村民的就医状况和经济状况等，共获得村民有效问卷10008份。

从调研与访谈的基本情况中得出如下结论：在新型农村合作医疗制度方面，东部经济发达地区的缴费标准明显高于中西部与西南地区，在门诊补偿、住院补偿比例和封顶线方面，东部经济发达地区也高于上述地区；在农村三级医疗卫生服务网络中，县级医院和乡镇卫生院的财务状况有所好转，住院量呈上涨态势，但乡村医生的经济状况并未得到改善。由于乡村医生能够提供上门服务和较为便宜的药品，村卫生室仍是村民看病的首选；不过，乡村医生的学历以中专为主，其诊疗的技术水平较弱。

中共十八大强调“要提高人民健康水平”，明确“健康是促进人的全面发展的必然要求”，也是全面建设小康社会的重要目标之一，优先解决农村和偏远地区居民的健康问题是实现“人人享有基本医疗卫生服务”的关键。新型农村合作医疗制度保障农村居民看得起病，农村三级卫生服务体系保障其享有基本医疗卫生服务，但经分析调研数据与访谈记录，农村三级医疗体系主要面临以下问题：

一、医疗人力资源不足、水平不高和医疗资源分配不均匀的现象由东向西逐渐加重，偏远地区尤其严重。

首先，对于县医院而言，经济发达的江苏和上海地区拥有博士学位的医生，并且应聘人员较多；在经济欠发达的中部，如湖北、湖南、安徽和江西等省，拥有硕士学位的医生屈指可数，难以招聘到合适的人员，并且人员流失现象严重；在经济不发达的西部及西南部地区，诸多县医院医生的最高学历仅为本科，是最难招聘到医生的地区。

其次，对于乡镇卫生院而言，医疗人力资源不足和水平不高的现象与同地区的县级医院相比，还要严重一些。从招聘来看，由于医生个人会考虑经济、个人待遇、个人发展和单位现状等因素，乡镇卫生院很难招聘到医生；从专业结构来看，技术骨干和管理行政干部缺乏；从地理位置来看，山区乡镇卫生院的人才远少于平原地区，且医疗设备也较为落后。此外，县级医院解决人才短缺的一个普遍办法是到乡镇卫生院挖人，此举使得乡镇卫生院人才短缺问题更加凸现。

对于乡村医生而言，人才短缺问题最为严重，尤其经济发展较落后的中西部和西南地区。从历史来看，乡村医生从医基本靠多年经验积累，由当年赤脚医生转变而来，本身起步素质较低；从培训来看，很少有比较系统完善的医疗培训，直接导致乡村医生的技术力量薄弱；从学历来看，主要是中专及以下；从财政来看，政府对村卫生室的投入相对而言是在农村三级医疗体系中最少的；从经济来看，乡村医生的个人收入是自负盈亏，相对乡镇卫生院以及教师的工资而言较少，且缺乏保障；从政策来看，尚未建立乡村医生的准人和退出机制。

总之，人才是农村三级医疗卫生服务网络最大的问题，人员缺编是县级医院和乡镇卫生院谈及最多的内容，人才问题可能威胁到农村三级医疗卫生服务网络的良好发展，理应引起国家相关部门的重视。

二、农村三级医疗卫生服务网络的财务收入不足由东向西逐渐加重。经济是农村三级医疗卫生服务网络可持续发展的基础，从访谈来看，国家财政和地方财政对于农村三级医疗卫生服务网络建设的投入不足，各级医疗卫生机构的发展自负盈亏，因此其盈利只能从药品加成中获得，这点在经济发展水平不发达的中西部与西南地区较为突出。尽管在新医改中提出要改革药品加成政策，实行药品零差率销售，但国家财政或地方财政不能进行相应补偿，因此可能出现多开药、加大服务收费甚至基本药物价格不降反升等现象。

三、医患矛盾是农村三级医疗体系普遍头疼的问题。医患矛盾是各级医院院长较为关心的话题，因为最终结果可能是医院自身对患者进行赔付，更甚者会影响医院正常业务的开展。尽管从2001年开始，医疗纠纷中要施行“举证责任倒置”，其本意是为了保护患者权利，却把医生和患者置于相互对立的地位，甚至客观上加剧了医生和患者相互猜忌、互不信任，事实上进一步导致了医患关系的恶化。举证责任倒置制度加重了一种现象：自我保护性医疗，即在面临医疗风险尤其是重大医疗风险时，出于自我保护的动机和目的，医方以自感合理合法、加大保险系数的手段。来选择、实施往往会带来多重后果的医学决策及行动，这也是造成“看病贵”的一个重要原因。

目前，农村三级医疗卫生服务网络已引起国家和社会的关注。本次调研显示，农村三级医疗卫生服务网络目前迫切需要得到的支持是国家政府理顺对其在政策上的规范和指导，因为县级医院和乡镇卫生院是事业单位，其人员编制、医疗收支和卫生服务等无一不受政策的管辖。此外，乡村医生作为一类特殊的群体，其生存状况不容乐观，国家相关部门应多加关注。因此，本文对农村三级医疗卫生服务体系的发展给出以下建议：

第一，建立农村三级医疗卫生服务网络的逐级托管机制，即县级医院负责落实解决乡镇卫生院的人才管理、行政管理甚至财务管理等问题，而乡镇卫生院则负责乡村卫生室的建设以及乡村医生的编制，其中包括乡村医生的工资、福利、养老保险、培训等，使乡村医生更好地为农村居民服务；建立县、乡、村三级医疗卫生体系的“双向转诊”制度，对不需住院或住不起院的患者，可由乡村医生每天进行上门服务，并收取一定的服务费用。

第二，国家行政职能部门在人事编制、财政拨款和业务能力等方面应对农村三级医疗卫生服务网络进行科学评估，并制定相应的政策，使农村三级医疗卫生服务网络既好又快地发展。

第三，在新型农村合作医疗制度方面，引入社会化管理措施，以优化国家资金、社会资金、农民资金的使用；在推广方面，逐步实现全国联网，以便于打工人员在外地的参保和报销结算。

第四，在保险方面，国家和地方财政可支持医生参加第三方的医疗事故责任保险，以解决医院和医生的后顾之忧。同时建立一个专业的、权威的、独立于医患的专业机构，对医疗纠纷进行仲裁，调解纠纷，使双方得到较为满意的结果。

第五，在培训方面，重视院长在基层医院发展中所起的作用，注重基层卫生工作人员的医疗技术培训，加强队伍的建设及人才的培养，最终提升农村三级卫生服务网络的管理水平。

农村三级医疗卫生服务网络对于体现我国以农村卫生为重点的卫生战略，实现初级卫生保健目标，促进我国卫生事业的发展和构建和谐社会具有十分重要的意义，但在发展中还面临人才和资金短缺等一系列挑战，因此必须坚持科学发展方向，才能不断促进农村三级医疗卫生服务网络的发展。

此次调研活动能够圆满完成，要感谢卫生计生委领导的大力支持和各地卫生局的热情协助；感谢北京市卫生局在预调研中给予的指导；感谢江苏正大天晴药业的支持；感谢好医生网提供的人力支持；感谢媒体对此事的关注和宣传；感谢清华经济管理学院师生为医疗卫生事业作出的贡献。

摘要

1 引言

 1.1 调研背景

 1.2 调研方向与目的

1.2.1 三级医疗体系的建设现状

1.2.2 新农合医疗体系现状

1.2.3 农村居民医疗现状调查

 1.3 样本选择

 1.4 调研方法

1.4.1 文献检索

1.4.2 中国统计局及各地卫生局等单位数据库查询

1.4.3 问卷形成

1.4.4 调研培训

1.4.5 数据获得

1.4.6 数据整理和分析

 1.5 调研内容

1.5.1 了解我国农村三级医疗卫生服务网络的经济和运营状况

1.5.2 了解新型农村合作医疗制度的实施情况

1.5.3 了解农村居民的就医状况

 1.6 报告结构

2 新型农村合作医疗制度现状

 2.1 农村合作医疗制度的发展历程

2.1.1 萌芽阶段

2.1.2 产生阶段

2.1.3 推广阶段

2.1.4 挫折阶段

2.1.5 恢复阶段

2.1.6 重建阶段

 2.2 新型农村合作医疗制度的建立

2.2.1 新型农村合作医疗的产生

2.2.2 新型农村合作医疗的建立与推广

2.2.3 新型农村合作医疗的发展现状

 2.3 调研地区新型农村合作医疗制度实施现状

2.3.1 调研地区基本经济情况

2.3.2 筹资水平

2.3.3 补偿水平

2.3.4 报销流程

2.3.5 监管措施

2.3.6 参合人群对制度的认知态度

 2.4 调研地区开展新型农村合作医疗所取得的成效

2.4.1 减少经济负担

2.4.2 改善对医疗服务的获取

2.4.3 减少普诊或药费的开支

2.4.4 改善健康状况

 2.5 参合人群对新农合的满意程度分析

2.5.1 描述性统计

2.5.2 回归分析

2.5.3 2009年数据补充分析

2.5.4 满意度相关问题分析

 2.6 调研地区新型农村合作医疗制度存在的问题

2.6.1 政府宣传问题

2.6.2 报销的一些问题

2.6.3 疾病预防功能缺失

2.6.4 药品的使用与价格

2.6.5 基金的合理使用与监管

 2.7 建议

2.7.1 通过加大基层宣传来提高农村居民认知度

2.7.2 政府应保证资金及时到位

2.7.3 通过完善补偿体系以缓解“看病难、看病贵”

2.7.4 提高补偿水平

2.7.5 因地制宜地强化农村医疗保障体系

2.7.6 设计尽可能完善的适用于农村地区的(基本)药品供应链

2.7.7 改进支付方式

2.7.8 增设预防保健专项

3 农村三级医疗卫生服务网络现状

 3.1 农村三级卫生服务网络发展概况

 3.2 农村三级卫生服务网络发展现状

3.2.1 县医院现状

3.2.2 乡镇卫生院现状

3.2.3 村卫生室现状

3.2.4 乡村医生现状

 3.3 农村居民就医现状

3.3.1 村民就医渠道较为方便快捷

3.3.2 村卫生室是村民接触最频繁的医疗机构

3.3.3 乡镇卫生院不受患者重视

3.3.4 私人诊所是村民就医的重要途径之

 3.4 农村三级卫生服务网络存在的问题

3.4.1 政府补偿不足

3.4.2 医疗机构业务量不足

3.4.3 卫生人力资源短缺

3.4.4 乡镇卫生院处境尴尬

3.4.5 村卫生室的一些问题

3.4.6 监管机制

 3.5 建议

3.5.1 明确政府责任

3.5.2 构建纵向一体化行业管理体系

3.5.3 从医疗机构内部管理抓起

3.5.4 重新定位县、乡两级医疗机构的功能

3.5.5 改善乡村医生待遇

4 总结与建议

 4.1 新型农村合作医疗方面

 4.2 农村三级医疗卫生服务网络

致谢

附录

 附录1 清华大学经济管理学院暑期实践调研提纲

 附录2 长江流域农村三级医疗卫生服务网络调研问卷(2009年)

 附录3 黄河流域农村三级医疗卫生服务网络调研问卷(2010年)

参考文献