自医改方案公布一年多来，以建房子、买设备为代表的增量改革进展较快，而作为医疗资源主体的公立医院在体制、机制改革进展缓慢，以药养医的局面依然故我。医院卖药谋利、医生开方赚钱愈演愈烈。解决看病贵、看病难的目标依然茫然。有识之士称之为医疗体制改革呈现了“两头热、中间冷”的局面。我们不禁要问：为什么呢？到底问题出在哪里呢？

看完朱幼棣同志的这本书，读者们可以明白了。

医疗腐败、药物滥用，以及药品回扣和“处方费”，直至“板凳费”之类“创收”，都是几十年来最糟糕的。

在现有卫生体制下，在危害极大的污血事件中，最难治理的，其实不是民，而是官。

为什么“国家基本药物制度”三十年来只开花，不结果？无论是财政买单，还是医保保底，中国穷人应该有免费药。

体制机制改革，根本上就是为了千千万万民众，能在低水平的医疗服务上，公平合理地享受发展带来的成果。舍此之外的堂皇言辞，大抵可认为是扯淡。

直面医改前途步步维艰的瞬间，直面理想回归照耀的瞬间，让我们心忧天下。

序

自序

第一部分

　第一章 激辩医改

　　为什么连白岩松都看不懂

　　“看病贵”问题缓解了吗？

　　“看不懂”背后的多种解读

　　洞察力有时也是一种不幸

　　重温《十七大报告》中的医改提法

　第二章 以改革的名义思考

　　2005年：中国医改不成功？

　　争论：摸清河底的石头？

　　中国医改有没有起步？

　　重提没有完全实现的“人人享有卫生保健”的承诺

　　并非怀旧的回望之一

　　回望之二，财政投入公立医院机制的变化

　　中国真的就是差钱

　　城镇和农村：基层医疗卫生体系的解体和崩溃

　　父亲的离去

　第三章 争锋的焦点和实质

　　有没有“看病难、看病贵”问题？

　　铺花的歧路：“政府主导”与“市场主导”

　　医改方案中的“假命题”

　　能陷政府于“无信不义”的“公共产品”

　　“政府失灵”和“市场失灵”

　　军队式“国家医生队伍”

　　不懂经济的北大经济教授

　　“八个版本的医改方案”和三部门分歧

第二部分

　第四章 公立医院：隐忍不言的难与痛

　　从儿童医院的“板凳费”到豪华病房

　　老而又新的问题：公立医院坚持公益性？

　　理念“设计”上的几个“软肋”

　　历史不会后转，不会倒退

　　拒外资医院于“国门之外”

　　高端体验与被高价“套餐”

　　公立医院：挤在同一港湾中的巨舰和小船

　　公立医疗机构：冰火两重天

　　要不要开征医院的税收？

　　老照片简短回放：60年前的协和、华西医院

　第五章 拯救医院

　　“灾难性”医疗费用背后

　　美女巨贪：天价医疗费用下的医院管理

　　“天价医疗”下的百姓

　　宿州：眼球事件的背后

　　“猫捉老鼠”游戏中的医院院长

　　能拔掉“药品加成”这根维系医院生存的“输液管”么？

　　公立医院：财政要拿多少钱？

　　民营医院“公益性”：艰窘的选择

　　照明的火把：170位医院院长的建议

　第六章 医生们(上)

　　医生：已经无需誓词的职业

　　1960—1990年：医学、医生与社会的断裂

　　1996年：收取现金回扣起始的青萍之末

　　夹着“外带器械”进手术室的医生

　　“叛徒医生”的坐标——职业道德的回归与沦丧

　　社会责任，医生难以承受之重

　第七章 医生们(下)

　　“为民医生”存在的意义

　　频发的医疗事故：利益链条和处事流程

　　卫生部的“公共形象危机”

　　左右不分的手术

　　“高薪养医”是否可以杜绝不正之风？

　　医生要不要多点执业？

　　业界的生态更值得关注

　　王争艳：“小处方”的证明

　　道德底线必须坚守

第三部分

　第八章 药业的崛起与蜕变

　　药业的现代中国定义

　　药业的不能承受之重

　　“医药分开”为什么这样难？

　　回望药业改革的起点

　　走向市场：中国药业的重造

　　潮起潮落：民营药企的异军突起

　　谢子龙和他的老百姓大药房

 第九章 药价为什么这样高？

 　按下去“葫芦”浮起来“瓢”

 　定价权由流通环节转向医院

 　崇洋媚外到底：另一种价格“双轨制”

 　谁是跨国医药公司的“医药代表”？

 　为什么屡次药品降价成“空降”？

 　普药降价，对药企生存空间的压缩

 　致命的灭菌与致瘫的混药

 　高药价的背后，谁拿走了暴利？

 第十章 都来趟药品招标采购的“浑水”

 　“齐二药”事件水面下的冰山

 　高价芦笋片，靠垄断获取暴利

 　降低药价的神话：药品集中招标采购

 　政府光管“集中招标”，却不管“采购”

 　医药“一品两规”的危害

 　药品集中(招标)采购乱象

 　基本药物“零差价”之忧

 　关于上海闵行药品招标采购模式

 　落红随流水，又是一年春归去

 第十一章 中国能不能有“免费药”？

 　基本药物三十年：曾被错过的时光

 　在体制迷局中失落的“基本药物”

 　从贫困非洲走向各国的药物政策

 　去意彷徨三十年

 　“零差率”的陷阱

 　中国穷人应该有“免费药”

 　都是小小胶塞惹的祸

第四部分

 第十二章 医保之网

 　全覆盖：大网和形形色色的小网

 　“阳光”照不到的人：“非常绑架”

 　超高覆盖率的疑问

 　“双保险”和无须缴费的医保？

 　农民和农民工的“双保险”？

 　“免费”能不能成为底线？

 　我国各种医保的横向比较

 　总理看到的是另一面

 　穷人的体面和尊严

 　为什么医保基金会大量结余？

 　“骗保”：咬破的是什么

 　“高价回收药品”的背后

 第十三章 公共卫生：从艾滋病到“非典”

 　开胸验肺之痛

 　岁月无法遮掩的污垢：拷问血站

 　艾滋病感染流行，在中国成了“机密”

 　“非典”与公共卫生危机

 　预防接种：世纪成就与风险

 　山西：“高温暴露疫苗”疑云

 　谁是精神病患者？

 　“超越疯人院”

 第十四章 医改之路：从宿迁到神木、高州

 　多种选择与突破：医院药房托管

 　医院产权改革：树欲静而风亦止

 　宿迁医改的是是非非

 　免费医疗：并非神话的神木

 　济宁：单病种限价付费

 　成都模式：医疗国资委

 　高州医改:薄利多销

出版后记

为什么连白岩松都看不懂

公元2008年11月初，紧张热烈而喜庆的北京奥运会过后，美国金融危机引发的世界性经济衰退尚未波及中国，紧绷着的生活节律需要调整。这种间隔的平静期，增添了祥和团结的气氛。

中国当代历史上，这是一个特别重要的年份——改革开放走过了三十年。

“三十而立”，社会主义市场经济给中国大地带来了巨大变化。“共享改革开放的成果”，成了许多文件报章流行的语言。以编年史形式写中国企业改革的《激荡三十年》等书畅销。

与农村、经济、科技、文化等领域的改革相比，医疗卫生落后得太多。和亿万人切身利益相关的“新医改”方案，近年来曾几度“呼之欲出”，卫生部、发改委的领导一再表态，有的报纸还发表了医改方案公布的预告性新闻，可多数没有了下文。

从很有个性的高强部长离任，到学者型专家陈竺接任卫生部长。终于，在黄叶纷纷飘落的季节，姗姗来迟的医改方案“征求意见稿”和公众见面了，并通过网上征求意见。高强从国务院副秘书长，受命于非典危难之时，接任卫生部领导，展现了沉着果断、敢说敢干的工作作风。但一至医改“丛林”，从方案酝酿到出台，却似乎起不了什么作用，蹉跎岁月，不免令人叹息。

“万山不许一溪奔，拦得溪声日夜暄。”医改成为全国公众热议的话题已有数年了，至医改方案征求意见稿公布时，达到了鼎沸。

国家发改委网站9天中就征集到了1688条意见和建议。肯定、迷惑、建言、批评，如潮水般涌来。据有关部门发布的消息称，“总体上反应良好”。但许多人认为，这与民间的舆情、社会真实的反响，有相当大的差距，令人无法释怀。

几天后，中央电视台做了一个节目，并在黄金时间播出。

著名的节目主持人白岩松说了一句话，至今使人记忆犹新，即医改方案“看不懂”，“都是中国字，连在一起却没太读懂”。

机智和狡猾，聪明与糊涂，有时差不太远。由糊涂而聪明难，由聪明而糊涂更难。

白岩松是很能的，无疑是个“明白人”。对着镜头，无论是阿富汗战争、伊拉克战争、东欧国家的“颜色革命”，还是山西矿难、北京奥运会、金融危机，内忧外患，天文地理，都能扯上几句，说出个一二三四，简洁的话语中也常有犀利和深刻。

对于医改征求意见稿，白岩松可能读懂了，不便冒冒失失地再扔一句什么话，如“基本不成功”之类“雷语”，也可能真的没太看懂。征求意见稿几万言的长文，内容很多，看似面面俱到，而有的又如云里雾里，有“疑似埋伏”存在。作为“非专业人士”，白岩松对这些也似有所察。

一般观众喜欢直白的表达，实话实说。

聪明人往往都自视甚高，不想听别人饶舌，所以电视节目主持人的活也难干。时下流行的《中国为什么不高兴》一书中，说“白岩松们自以为是的抖机灵”，大抵是属于“聪明人”对“聪明人”的讥评，因此不能排除文人相轻的毛病。

但我在电视中看到白岩松诚实直率的模样，比起卖高峭冷峻的专家访谈，趋附流俗的奉承逗乐节目，或者不时傻乎乎发问“为什么呢”的美女主持，强得多了。

针对一些公众称“看不懂医改方案征求意见稿”的问题，一位据说参与了方案起草的一位官员发表谈话，说这是“非常正常”的现象。他称，“作为医疗改革的纲领性文件，看不懂并不构成问题，随着医改方案的相关配套文件出台，老百姓可以从切身利益的变化中理解这次医疗改革给他们带来的实惠。”(《成都商报》2008年10月16日)

与此同时，一直关注和参与医疗改革讨论的清华大学公共管理学院薛澜教授，也认同“看不懂正常”的说法。他称：因为普通老百姓缺乏专业知识，他们的意见一般只是给公共决策提供方向性的选择。他表示，这次医疗卫生体制的改革，前期邀请相关研究机构和其他一些单位提出不同方案，现在又公开向民众征求意见，从民主化方面，在中国重大改革方案中做得已经相当好了。

乍一听，这出自官员+教授“黄金组合”的解释似乎有理，令人晕眩。但对老百姓看不懂“非常正常”说法的附和，总难免带有精英阶层对普通民众的轻慢。作为官员或学者，其实这是最要不得的。

既然向全社会征求意见，毫无疑问，原本是希望老百姓能读懂的。而且白岩松也不是一般的百姓，其知识水准应该不在处长教授之下。如果连他都“读不懂”，不该问问为什么吗？

至于说“给公共决策提供方向性的选择”、体现“民主化方面”、在“重大改革方案中已经做得相当好了”等等，一位网友的抨击很刻薄，但也生动有趣：只是生怕“马屁”掉到了地上，伸手捧起。网友还说，与其这样，还不如“关起门来，由官员和教授单独‘玩耍’得了？”

北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩是博导，北大医改方案的起草者，医改方面的顶级专家。他在央视《新闻1＋1》节目中，得出了与普通公众并无二致的看法。对于白岩松直言不讳地对方案作出“专、绕、涩、大、空”的四字评价，他表示赞同。他亦不讳言自己虽是专家，“我看得懂，但是费了点力气”。

医改关系到千万人的切身利益，本来是应该让人看明白的，诸多改革措施应是比较容易理解的，这样才能得到广大群众的支持。

遗憾的是，为什么偏偏会让人看不懂？是有意还是无意在阅读上“设置”障碍？

医疗卫生与其他服务行业一样，从来都不是卫生清洁的净土。有读者认为，这不单是文风表述上的问题，也不单是多个方案如何有序互补的理论构建问题，而根源在于医疗卫生体制长期以来矛盾、混乱与痉挛着的“老病灶”本身。面对这公然以“再挨骂20年”自勉的医疗体制，除了心甘情愿罩上满头的雾水，你又能奢求看懂什么呢？看不懂，果然就“非常正常”了。在新医改实施一年后，再来审视征求意见稿，就有了距离感。我们也比较容易明白，为什么有“读不懂”的疑云。对模糊措词中缺少除旧布新、锐意进取改革的担忧，也开始在缓慢或者“稳妥”推进的医改中，逐渐发酵、显现出来。

这就是为什么在医改方案实施近一年后的2010年“两会”(全国人大和政协大会)上，“看病难、看病贵”，仍与房价过快上涨、教育改革，并列为反应最集中、最强烈的三大“突出问题”。

P3-6

朱幼棣是我非常敬重的学者和官员。有幸拜读他的新作《大国医改》深有感触，受益颇多。

记得在今年“两会”期间，一位身居高位的政协委员感叹社会风气时说：当前最难的是说实话。而朱幼棣同志就是一位思想解放、视角高瞻、敢于说实话的人。

医疗体制改革关乎13亿人，特别是10亿多低收入的农民与城镇居民的切身利益，与全社会的和谐与稳定休戚相关。党中央、国务院高度重视医疗体制改革。医改20多年来，探索了多种模式与试点，总结了宝贵的经验。

胡锦涛总书记早在党的17大报告中就高瞻远瞩地提出了“政事分开、管办分开、医药分开、盈利性与非盈利性分开”为核心的医改方针。国务院破天荒地决定拨出财政收入8500亿元巨资投入医改。一方面是党中央、国务院高度重视、全力推动，另一方面是人民群众翘首期盼。

遗憾的是自医改方案公布一年多来，以建房子、买设备为代表的增量改革进展较快，而作为医疗资源主体的公立医院在体制、机制改革进展缓慢，以药养医的局面依然故我。医院卖药谋利、医生开方赚钱愈演愈烈。解决看病贵、看病难的目标依然茫然。有识之士称之为医疗体制改革呈现了“两头热、中间冷”的局面。我们不禁要问：为什么呢？到底问题出在哪里呢？

看完朱幼棣同志的这本书，读者们可以明白了。

朱幼棣同志搜集与列举大量的数据和事实，站在13亿人民群众的立场上，深入浅出地剖析了导致“看病贵、看病难”的根源在于“四个不分”的卫生体制，同时也对解决“以药养医”的顽疾，提出了深邃思考的建议。

朱幼棣同志长期在新华社、国务院研究室工作，参与国家许多政策的研究与制定，博学广览，并亲自考察过许多国家经济与社会发展经验，调研了多种不同医疗卫生及社会保障制度的利与弊，汲取了不同国家医疗保障体系建设的经验与教训，对中国在市场经济体制下推动医疗卫生体制改革提出了一系列意见与建议。

由于他扎根于人民群众之中，深入的调研、剖析与高屋建瓴的思考，直言不讳地指明了我们体制的弊端，提出了改革建言，受到广泛的好评与尊敬。

医改是长征，千难万险也要百折不挠。

医改是责任，为13亿人作贡献是我们义不容辞的社会责任。让《大国医改》成为我们学习共勉的教科书。

朱幼棣同志是中国医药企业管理协会顾问。蒙他的信任，我有幸先读了书稿，有感而发，是为序。

于明德

(中国医药企业管理协会会长)

2010年7月

“看病难”早已是时下中国百姓最为关注、最为头痛的民生痼疾，与之伴生的是官方、民间对中国这个泱泱大国医疗体制改革持续多年的争论，“改”已是共识，该如何“改”，“改”成什么样子，至今莫衷一是。

在众口一致的改革呼声之下，却屡屡碰壁，最终出现原地踏步的现象。其中，并非大众愿望不够热切，高层对民众的呼声不够关注，亦非操作人员不够专业，归根结底，仍在于改革举措频出，却缺乏整体层面的协调，而造成这种后果的，恰恰是现行体制的层层区隔和操作者的不同利益诉求难以达成一致。

正如《大国医改》所揭示的，中国医改的大局被利益分割成了几个犬牙交错的大条块，比如医院体系、医药企业，再裹上一层意识形态的外衣，将外资、私立医院等在国外通行的操作模式挤压在角落中苟延残喘，种种力量博弈共同塑造了中国医疗体制这一既无效率、又缺少公平的怪胎。

现实已然如此，朱幼棣作为一个游走于体制内外的知识分子既非决策者，也非操作者，他所能教给大家的，自然不是一剂包治百病的仙丹；他所能做的，不过是将医改“大战”中各方选手的堂皇面目与隐私秘密公之于众，令那些原本隐匿于阴影下的利益之争重归阳光下。

这也是一个传统知识分子所能做的。“为生民立命”并非替人民担当审判者，更不是自顾自地代表人民，在当下的中国，这种期望无疑是不现实的。真正的救赎，归根结底仍在于人民自己。既然“医改”将惠泽所有人，也可能危害所有人，那么真正的选择只能交予所有人手中。

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世图北京公司“大学堂”编辑部

2010年11月