健康保险理赔是商业健康保险风险控制中的重要环节之一。由于商业健康保险的风险性质、保险事故特点、风险控制理念和方法等方面均不同于寿险业务，商业健康保险的理赔不仅要求理赔人员掌握保险、医学、金融、统计、法律等多方面知识，更重要的是根据商业健康保险的特点灵活运用这些知识。因此，业界迫切需要一套既有理论知识又有经验总结的商业健康保险理赔方面的专著。

本书由泰康人寿全系统资深的专业技术人员和管理人员，在深入研讨的基础上，仔细梳理了多年来的经验和教训，深入思考，认真筛选，数易其稿，编著而成。是国内第一本商业健康保险理赔案例的专著。

健康保险的风险控制是一个世界性的难题，它使得国内很多保险公司在巨大的市场潜力和广阔的市场前景面前踯躅不前，甚至望而却步。泰康人寿集合公司业务骨干力量，总结几年来健康保险的典型案例和疑难案例，编撰了本书。本书共分合同效力篇、举证效力篇、保险责任认定篇、免责条款篇、职业变更篇、理赔调查篇、告知义务篇、其他和团险篇等九个部分，分别从保险学、医学和法学三个方面对健康保险理赔工作所涉及的常见问题以及健康保险所面临的新问题进行了探讨和研究。

合同效力篇

 【保险生效日期】

 1．莫某案

 【投保单涂改】 

 2．韩某案

 3．吴某案

 【未续保】

 4．周某案

 【延迟告知】

 5．张某案

举证效力篇

 【病历资料的法律效力】

 1．况某案

 2．吴某案

 3．报摘

保险责任认定篇

 【骨髓移植】

 1．刘某案

 【脑中风死亡】

 2．唐某案

 【PTcA】 

 3．张某案

 【腰椎问盘突出症】

 4．陈某案

 【麻醉意外】

 5．李某案

 【心肌梗死】

 6．李某案

 【意外认定】

 7．陈某案

 8．张某案

 【推定结案】

 9．杨某案

 【脑中风鉴定】

 10．黎某案

 【主动脉手术】

 11．李某案

 【定点医院和通融给付诉讼】

 12．高某案

免责条款篇

 【斗殴】

 1．李某案

 【先天性疾病】

 2．代某案

 3．孙某案

 【无照驾驶】

 4．韩某案

职业变更篇

 【工种变更】

 1．王某案

 【职业误告】 

 2．柳某案

理赔调查篇

 【延期报案】 

 1．李某案

 【同一认证】 

 2．刘某案

 【无照驾驶】 

 3．俞某案

 【既往症拒赔】

 4．胡某案

 【医院职工的调查】

 5．张某案

 【门诊调查】

 6．谭某案

 【死亡调查】

 7．招某案

告知义务篇

 【体检与告知】 

 1．曾某案

 2．张某案

 【不良嗜好】 

 3．尚某案

 【不实告知赔付】

 4．赵某案

 5．陈某案

 【不实告知拒赔】 

 6．李某案

 7．庞某案

 【理赔经历与告知】

 8．包某案

 【公司告知义务】 

 9．郑某案

 10．杜某案

 【诉讼案】 

 11．李某案

 12．刘某案

 13．张某案

 14．冯某案

 【恶意投保】

 15．涂某案

其他 

 【补偿原则在健康险中的适用】

 1．崔某案

 【业务压力】

 2．魏某案

 【不同险种的理赔】 

 3．薛某案

 【弃权与禁止】 

 4．冯某案

 5．谢某案

 6．彭某案

 【挂床住院】 

 7．林某案

 8．王某案

 【冒名顶替】 

 9．楚某案

团险篇 

 【首先比例自付拒付】

 1．李某案

 【进口人工器官赔付】 

 2．适某案

 【目录范围外费用赔付】 

 3．樊某、杨某案

 【尘肺患者部分赔付】

 4．刘某案

 【未如实告知】 

 5．某医保局案

 【团险保单签发形式】

 6．王某案

 【伪造行驶证件】

 7．陈某案

参考书目