走出白色巨塔，医生一职要与社会各领域接驳，将面对无数道德困境，也要承担错误的后果。医术并非万能，更不能决定医患关系的对错得失。

《医生的精进(从仁心仁术到追求卓越葛文德医生三部曲)》的作者阿图·葛文德是哈佛医学院外科副教授，于2010年跻身《时代周刊》评选的“100位最具影响力人物”，他是白宫最年轻的健康政策顾问，全盘托出医疗体系中那些鲜为人知的真相。

日益攀升的医患纠纷、说不清的诊疗性骚扰、棘手的医疗事故、高额的医疗费、不平等的收入……当新手医生阿图成为独当一面的葛文德医生，当医术已经远远无法解决问题，他与他的医者同伴如何面对？接下来还有哪些挑战等待着他？最真实的“医者仁心”故事正在上演。

与专注于现象的第一部相比，第二部对医疗体系内的诸多问题及其可能性进行了更深入的思考。精湛医术只是进入医者殿堂的第一步，走进这一行，便要迎接外人所不知的考验。

由阿图·葛文德所著的《医生的精进(从仁心仁术到追求卓越葛文德医生三部曲)》适合医疗界人士、政策制定者和普通大众阅读。

楔子 从专业到出众

第1部分 勤奋

1.洗手这回事

2.“扫荡”行动

3.战地医生

第2部分 正直

4.医疗中的性骚扰

5.医疗官司

6.薪酬的奥秘

7.死刑室里的医生

8.一个都不要放弃

第3部分 创新

9.产房里的故事

10.钟形曲线

11.印度之行

后记 走向优秀

译者后记

在塞麦尔维斯工作的医院里，每年有3000名妇女生产，其中600多人死于这种疾病，死亡率高达20％！相比之下，在家分娩的产妇的死亡率只有1％。塞麦尔维斯由此得出结论，是医生自己在病人之间传播疾病。于是，他下令在他的病房里，所有医生和护士在处理完一名患者后都必须用指甲刷和氯溶液擦洗双手。结果，产妇死亡率立刻下降至1％。这原本是确凿无疑的证据，说明他的理论是正确的。然而，在其他地方，医生的行为习惯并没有改变。有些同僚甚至被他的言论激怒，在他们看来，医生绝不可能杀害自己的病人。最后，塞麦尔维斯非但没有得到人们的尊敬，反而被赶出了医院。

这个故事流传到我们耳朵里的时候，是一个旨在揭示当时医疗界顽固和愚昧的例证，不过，实际情况其实要复杂得多。造成那种结果的部分原因是，对产褥热这种疾病，在19世纪医生们面前摆着各种不同的解释，似乎各具说服力，比如，有人坚信医院空气中的有毒气体是致病原因。更何况，塞麦尔维斯本人行事古怪，他拒绝公开任何证据来支持他的理论，也不愿意在动物身上进行科学试验来证实自己。相反，每当有人要求他提供证据时，他都认为那是对自己的侮辱，总是满怀敌意地抨击对方。

他曾经写信给一位对他的理论提出过质疑的维也纳大学医学教授，在信中说：“你，教授先生，一直以来就是这场大屠杀的同谋。”对一位维尔茨堡的同行，他写信说：“如果你，霍夫拉先生，在无法反驳我的学说的情况下继续这样错误地教授学生，那么我敢在上帝和全世界面前断言，你就是一个凶手，你将会被称为医学界的尼禄(古罗马帝国的暴君)并遗臭万年，说‘产褥热’是拜你所赐一点也不为过。”他自己的手下也反对他。丢了维也纳的职位以后，他又来到佩斯，在那里，他会站在洗手池边严厉斥责每一个忘记擦洗双手的人。人们开始故意躲避他，有时甚至暗中破坏他定下的洗手制度。塞麦尔维斯的确是个天才，但也是个狂人，这让他注定只能以失败告终。

直到20年之后，约瑟夫·李斯特(Joseph Lister)才在英国医学杂志《柳叶刀》(Lancet)上重新提出外科消毒的倡议，当然，他的阐述更为清晰，语气更令人信服，态度也更加谦恭。

可惜，在“医生瘟疫”已经过去140年的今天，你还是不得不怀疑，是不是一定要像塞麦尔维斯那样的狂人才能改变洗手这件事的现状。想想横江、马里诺她们面临的是怎样的挑战吧。人身体的每一寸肌肤上都有细菌存在，人手上每平方厘米的细菌总量从5000个到500万个不等，头发、腋下和腹股沟里的细菌数量更为密集。手部深层皮肤的缝隙里藏匿了10％～20％的细菌，想要清除它们非常困难，即使擦洗和消毒也无济于事。最糟糕的地方非指甲缝莫属。因此，美国疾病预防控制中心(CDC)最新颁布的指导方针要求，医护人员不得留指甲，并不得佩戴人造指甲。  普通肥皂最多只能起到中等程度的灭菌作用，其含有的去污剂成分能够去除不那么顽固的灰尘和污垢，连续洗涤15秒也仅能杀死少量的细菌。塞麦尔维斯就是发现普通肥皂的作用有限，才采用氯溶液来消毒的。特制的抗菌肥皂含有洗必泰等化学成分，可以瓦解微生物膜和蛋白质。不过，即使选用了合适的肥皂，想要正确地洗手，也要遵循一个严格的程序：首先，必须摘下手表、戒指和其他珠宝首饰(这些物品最容易藏污纳垢)；然后，用热的自来水湿润双手，涂抹肥皂并使肥皂泡覆盖手部的所有表面，直到双臀1／3的位置，肥皂泡的停留时间要遵照生产厂商的建议(通常是15～30秒)；冲洗整整30秒；用干净的一次性毛巾彻底擦干，最后用擦手毛巾关闭水龙头。接触任何一名病患之后，都必须重复上述步骤。

几乎没人能坚持完成上述流程，而且好像根本不可能做到。每天早晨巡房，住院医生都要在一小时以内检视20位病人。重症监护室的护士们通常也要接触差不多数量的患者。按规定，接触每位患者之后都必须洗手，这样一来，就算把每次洗手的时间控制在一分钟，医护人员也要花去1／3的工作时间专门用来洗手。而且，如此频繁地洗手还会刺激皮肤、引起皮炎，这本身就会导致细菌数量增多。

P6-8

了不起的葛文德：生命之思与医学之悟

北京大学医学部 王一方教授

如今的阅读多少带些偶像情结，让大家读读葛文德得给个理由先。他是何方神圣？首先，他服务的机构在国人眼里颇为荣耀——美国波士顿的哈佛大学医学院，职位是外科教授。大伙印象中的外科大夫大多比较明快、潇洒，他也不例外。更厉害的是，这位老兄还是WHO全球病患安全挑战项目负责人，克林顿、奥巴马两届民主党政府的医改顾问。这说明什么呢？能耐与境界，够水准。不过，读书不是读身份，要读文章气象，还要读文字品味，是否优美、雅致？这一点也不含糊，这位外科医生不仅手术做得漂亮，文字也够典雅，他是一位畅销书作家、风韵杂志《纽约客》上有他的专栏。

打开葛文德的档案袋，你会发现，这位天才并非纯正的美国佬，而是印度移民的后裔，从照片上看就是一个印度文艺青年的范儿。他的父母都是医生，符合美国人“医不三世，不服其药”（讲究医学世家）的传统。他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学，两年后从伦敦郊外的牛津大学贝利奥尔学院挣回一个哲学、政治与经济学的学位，谁知他校园情缘还未了，1995年毕业于哈佛大学，这一回拿了医学博士，还不满足，回身又在哈佛取了一个公共卫生硕士。

葛文德的书映射的是他的生命之思与医学之悟。在葛文德看来，医学之美在于思维之花的绽放，从不思（老师教，学生练）到寻思，从浅思到深思，从顺思到反思，从技术之思到哲理之思。阿图?葛文德三本书的书名就充满哲学意味和宿命感：《医生的修炼》+《医生的精进》+《最好的告别》，生命必须穿越复杂性（混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性），然后追逐纯美的境界，但完美永远无法抵达，生命必然走向涅槃。

无论是医生，还是患者，都要接纳临床的复杂性，预设一份豁达，才能体验技术征服、超越后的愉悦；才能体验到医术是心术，不可先知、不可全知的不确定性。一半是直觉思维（叙事思维），一半是循证思维（精准医疗），两者水乳交融；一会儿是直觉后的循证，一会儿是循证后的直觉。外科干的是手艺活（鹰眼、狮心、女人手），蕴含着高度的技巧化，流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成，品味手术的境界（炉火纯青）。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美，这可能吗？葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们：低配置+高效率，完全有可能！

其中一个案例是印度乡镇医生用腹腔镜修补消化性溃疡穿孔的奇迹。印度的消化性溃疡病例很多，而且大多病情严重，许多人一直到发生穿孔才来就医。一位叫莫特瓦的基层大夫发明了一种新的手术方法，用腹腔镜修补穿孔性溃疡，手术切口只有0.6厘米，平均费时45分钟。阿图现场观摩过这样的手术，使用价格低廉而老旧的腹腔镜设备，莫特瓦手法一流，动作敏捷。结果显示，他的手术比起传统的开腹手术并发症少、恢复快，在印度南部尘土飞扬的偏僻小镇上，创造了世界一流的腹部外科手术，令美国同行刮目相看。

阿图?葛文德在《医生的修炼》一书中讲述了亲历的十几个故事，通过这些故事揭示了临床医生的精神发育历程。临床医学分科越来越细，专科化、专门化的趋势不可遏制，临床医生的成长必然经历“小专科+大人文”的蜕变历程。第一个故事是关于他早年经历的新手上路的疑惑与开悟，外科的历练从柳叶刀开始，初为医生，还必须学习并熟练掌握中央静脉导管的安置术。这个活可不好干，反反复复，跌跌撞撞，才算闯关成功。因此，从踏上从医之路的第一天起，他就发现医学的永恒困惑——不确定性的前提（缺损配置）与对完美结局（无缺陷）的希冀。医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人，信息不充分，基础理论（病因、病理）也不明了，医生个体的知识、能力、经验都不平衡，但无论资深人士，还是毛头小子，却都要作出近乎完美的临床应对，达到患者对疗效的最优预期。

即使到了高年资阶段，他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的理念：诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清，无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归（不可抗力的凶险），还是应该归咎于医生的过失。因此，贸然起诉某个医生成为一个前提谬误的命题。

临床中，要战胜医学的不确定性，信心与技巧都是从实践中习得的，但这都必须以活生生的病人作为训练对象，但谁又愿意把自己作为新手的练习对象呢？如果谁都不愿意做此让步，那么，成熟的医生如何出位呢？医学院教学医院每一天都在给病人最好的治疗、照顾与给医学新人增加练习机会之间犯愁。临床医学的进步无法消减技术试运行阶段和新人试手阶段的代价。为保证病人安全，要尽可能缩短，甚至消灭技术的学习与适应阶段。

葛文德在书中还谈及外科机器人与人机博弈命题。如今，达芬奇机器人已经成为许多三甲医院的常规配置，人们对此充满乐观，其实，这背后隐藏着人机博弈的阴影。1996年，瑞典兰德大学附属医院负责心脏监护的资深专家沃林主任与电脑识别仪比赛，分别对2240份心电图资料（其中一半是问题心电图）进行分析识别，结果，沃林识别出620份，电脑识别出738份，电脑仪以20%的优势击败资深专家。几乎在所有的竞赛中，电脑要么与人类战平，要么胜过人类。或许数码医疗的前景是水火不容，不是相辅相成。对立的观点认为智能机器人的冰冷服务会消解医疗中的人性温度，使病人更加孤独。而互洽的观点则支持医生摆脱事务性纷扰，专注于医疗中的人性关怀。

葛文德常常问一些很傻的问题，譬如“医生为什么需要年会”，答案是医疗年会是名利场，也是医生相互学术欣赏和精神取暖的地方，年会将满足医生内心深处的孤独与交往渴望，缓解孤岛生存境遇，收获心灵慰藉。他感叹收入6位数的医生最爱厂商散发的价值才几美元的小礼物，其实是以此作为自己出席年会的见证。在年会上他有一个意外的发现，呆呆的医生们太专注于当下，而漠视学科历史。有一个复制外科历史文献的摊位门庭冷落，引起了他的悲悯和敬畏。

在医生队伍里，常常会有一些问题医生需要矫正，问题是医疗过失并不集中在个别医生头上，如何区分坏医生的恶意伤害与好医生的概率差错？美国的问题医生：酗酒、吸毒、好色（性骚扰或性侵）、责任感丧失、毫无同情心、贪婪。在《医生的修炼》一书中提到了一位叫哈里森的问题医生，详细分析了他的心灵堕落史。当然，问题医生会面对同行的责难，但是，最终的拯救行动必须靠专业的矫治中心。不然，让问题医生泛滥才想到行业自救似乎就太晚了。

在《医生的精进》一书中也有很多有趣的故事，如“洗手这回事：外科感染的关键细节”“医疗中的性骚扰：医患双方的困惑”（并非只是问题医生骚扰病人，也有问题病人骚扰医生）“薪酬的奥秘：医生薪酬的内幕和艰辛”“死刑室里的死亡之手”“切烂的喉咙：亲历临床误诊及其教训”“产房里的故事，从顺产到剖宫产的必然转归”“疼：那些不明原因的疼痛症诊疗”“红脸女主播”“吃个不停的人”“艰难的决定：临终选择的伦理冲突”“只想活下去：罕见病与不确定性”，细细品味，韵味无穷。

很显然，即使是医神，也不能宣称自己全知全能。一次，朋友问了葛文德一个医学问题：“腹腔神经丛（solar plexus）到底在哪儿？”他被问住了。朋友讥讽他：“你这医生到底干什么吃的，这都不懂？！”生活中，“灯下黑”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇两次流产，第一个孩子出生时主动脉缺失；女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼，而他却没有意识到；妻子也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过。每每遭遇这类事情时，他都觉得自己的医学知识太贫乏了。在他看来，医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限，根本就没人能全部掌握并理解这些知识。结果，医生和科学家们的分工越来越细微、越来越专业化。如果我无法处理13600种疾病，那好，也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样，医生变成了一位专家，关心的只是自己专业范围之内的事，而关于医学能否让整个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题，渐渐不在我们的考虑范畴之内。出路在哪里？医学需要整个系统的成功运作，这个系统包括人和技术，其中最大的困难是如何使他们协同工作，光有一流的配套设施是不够的。

他提到一个百密一疏、功亏一篑的案例。史密斯先生34岁那年遭遇了一场车祸，腿部、盆骨和手臂骨折，双肺衰竭，内出血不止。医院的外伤治疗小组立即投入了抢救，他们将断裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔两侧插入导管对肺部进行再扩展，输血并摘取了因破裂而出血不止的脾脏。三个星期后，史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都做到了最好，但他们忽略了一个小小的细节：忘记给史密斯打疫苗了。对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说，疫苗必须打，因为疫苗会帮助对抗侵犯人体的三种病菌。外科医生以为ICU医生会打，ICU医生以为初级护理师会打，而初级护理师以为外科医生已经打过了，大家都忘了。两年以后，史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染，感染迅速蔓延。虽然史密斯最终幸存了下来，但代价是手指、脚趾全部切除。

在美国，接受过紧急脾脏切除手术的病人中，进行过基础疫苗接种的人只有一半。为什么病人接受的治疗是不达标的？解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域，那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习，让各部分配件配合默契，在为人类提供救助和慰藉时，于细微之处让整个系统张弛有度，获得上佳表现。这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉），需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）。

在新书《最好的告别》中，葛文德变得宿命起来，他深知，医学再怎么发愤图强，依然无法摆脱一个很确定的结局，那就是永远也无法战胜死神，生命的最后一课必定是衰老与死亡。于是，刚刚满50岁的葛文德把目光聚焦于人类的衰老和死亡的逼近与应对。他依然是给大家讲故事，讲他妻子姥姥高龄独居的故事（从自信走向自欺，再到可悲的历程）；讲一对医学专家夫妇一步一步迈入衰老栈道，亲历失能、失明、失智，生活品质逐渐下滑，最后滑向深渊的故事；讲一个有创意的社区医生突发奇想，改造传统养老机构的故事（一个允许喂养宠物的决定令养老院顿时生机盎然）。还有美国的普通家庭如何为养老奉亲承受难以负担的经济压力，社会福利养老机构总是有各种死角和盲点，而居家养老又无法提供社群交往的支撑。这些矛盾几乎无法调和。

恋生恶死是人之常态，但死亡面前人人平等，无论你是国王，还是车夫，是大亨，还是乞丐，地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实。人生的最后一道考题就是如何面对死神的召唤，恐惧、沮丧、忧伤是人之常情，再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来。究竟是生机无限？还是危机重重？应该永不言弃，还是适时放弃？什么时候应该努力救治，什么时候不选择积极救助？都是横亘在医生心头的人文难题。葛文德指出，高技术、高代价境遇中屡屡发生无效医疗。美国25%的医疗保险费用花在5%的生命终末期患者身上，没有任何效果。反而降低了终末期患者的生命质量。据美国抗癌协会：使用呼吸机、电除颤，胸外按压，在生命终末期入住ICU的癌症患者，其最后一周的生命质量比不接受这些干预的病人差很多。去世前6周，照料者严重抑郁症的比例大了三倍。此时此刻，医生要确立新的诊疗价值，绝症患者离世不是医疗失败，生命终末期未能得到陪伴和安抚，无法通过安宁照顾安详离世才是医疗的失败。因此，不仅要关注躯体的舒适，心理的舒缓（对死亡不再恐惧），还要关注患者社会身份的完整、人格的完整，灵性的安宁。让他们在生命的终点有关怀（照顾），有尊严，无痛苦（充分止痛），无牵挂（了却了心事，完成了道别，道歉，道情，道爱的仪式），无遗憾（死亡脱敏），不仅对自己的一生（人生）满意，还对自己的医生（治疗）护士（护理）满意。无疑，现世的花红柳绿、死亡过程的挣扎抗拒和对于来世的困惑迷茫都是死亡降临时不可避免的纠结。但是无论怎样纠结，我们还是需要迈过那一道门槛，去远方遨游。如何安顿这颗不安的灵魂，是现代安宁缓和医疗的首要课题，也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。

从对医学不确定性的认知到对死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一个医生最完美的精神发育，也昭示了现代医学在高技术、高消费驱使下飙车遇阻（衰老死亡是最后的刹车）的警醒。死生有度，生命无常，原来，这么朴实的真谛却需要我们用人世间那宝贵的“三万天”的一大半来点拨、感悟，真是应了孔老夫子那句名言：五十而知天命。

翻译这本书的过程，既是译者学习的过程，也是享受的过程。

这本书主题鲜明，内容丰富翔实，全书11个故事都围绕着一个中心：要创造医疗佳绩，医学知识和技能固然重要，但有勤奋、正直之“心”并勇于创新，才能更上一层楼。作者阿图·葛文德不甘心一辈子只成为美国医疗机器中的一个小齿轮，他要成为“正向偏差”，于是努力寻找成为“正向偏差”的5个努力方向——即兴发问，不要抱怨，勤于统计，笔耕不辍，勇于求变。这本书的内容正是上述5条的写照。作者借助众多生动的事例表达了自己独到深刻的见解，不只适合医学人士阅读，对任何想要在自己的一片天地里有所斩获的人都有借鉴意义。

书的内涵已经如此富有意义，再辅以作者深厚的语言功力，更是锦上添花。他文笔犀利，语气时而幽默，时而严肃，时而含蓄，时而直率，一气呵成。尽管蕴含的思想深刻，但读来一点儿也不觉枯燥，反而令人倍感畅快，兴致盎然。

上述就是译者翻译时乐在其中的重要原因。在与这本书亲密接触的数月时间里，译者受到了不少启发。一个人真的应该在本业之外多动脑筋，汲取新知，浸润在人文书籍之中，洗涤自己的心灵。正由于这本书如此吸引人，译者在翻译过程中也是尽了最大努力，希望能在内容准确的基础上尽可能将原著的韵味表达出来。困难不少，所幸能一一克服，希望这次交出的是一份令读者满意的答卷。

本书的主要部分由李璐翻译，朱煜也参与了部分翻译工作。浙江大学的刘任老师和上海交通大学的巩建英博士主要负责译稿的审核，上海交通大学的王娟也参与了部分校稿工作。作为医学专业人士，周光燕、朱静和宋呋瑶给译者提供了医学方面的专业指导，在这里对他们一并表示感谢。虽说最后的成品集合了众人的努力和智慧，但难免会存在不妥或谬误之处，请广大读者给予指正。

李璐

令人难忘的精湛制作！葛文德的故事虽然发生在白色巨塔之内，但读过之后，你会对巨塔外的世界有更深的领悟。　　——马尔科姆·格拉德威尔(Malcolm Gladwell)，《引爆点》作者

这本书每一页都令人惊奇。作者坦然面对禁忌题材，深思内省，字里行间显现他的成熟、洞察力、悲天悯人和谦卑之心。他能写出一般人看不到的，也能说出一般人不敢说的。许多篇章读来像是惊心动魄的医学推理小说。　　——《纽约书评》

如果我为人看病的功力有葛文德写作才能的1/10，就会认真考虑开家诊所。　　——史蒂芬·都伯纳（Stephen Dubner），《魔鬼经济学》作者

《医生的精进》发人深省，它揭示出医学界人士每天面对着怎样充满挑战的选择。　　——苏珊·雷诺兹（Susan Reynolds），《洛杉矶时报》

叙述极其诚实而富有人性，描述了行医生涯中关于恐惧、惭愧、尴尬甚至还有幽默的瞬间，丰富的细节引人入胜。　　——《经济学人》

在当今尚有作品问世的作家中，我想不出还有谁能像葛文德这样充分利用医学实践与探索来使人们免受痛苦与死亡之害。《医生的精进》为医学写作添砖加瓦，每个外行人都该读上一读；葛文德医生也在以医学中的事实为范例，帮助任何希望在任何领域做得更好的人。　　——迈克尔·刘易斯（Michael Lewis），《弱点》作者

不管怎么看，葛文德都是一个平易近人的作者。他的叙述中充满了坚定的决心和希望。如果我们要给社会看诊，那么他就是我能想到的最值得信赖的帮手。　　——盖尔·考德威尔（Gail Caldwell），《波士顿环球报》前首席评论员