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本书是医院医疗保险管理系列丛书之一,主要介绍了医疗保险的一般概念、支付方式、监督方法与标准以及医院应对医疗保险不同支付方式和监督的策略。期望对医院管理者和社会医疗保险管理者起到抛砖引玉的作用,使医疗保险、医疗服务双方向着保障社会大众健康这一伟大目标共同前进,顺利发展。
本书阐述了医疗服务与医疗保险的关系,第三方支付对医疗服务产生的影响及应对策略,并系统介绍了医疗保险费用支付、医疗保险监督、医院与医疗保险信息系统、医疗费用控制、医院组织结构如何适应和应对新的支付制度等方面的内容和知识。本书适用于医院管理者和医疗保险管理者。
第一章 概论
第一节 保险、社会保险与社会保障
一、保险
二、社会保险
三、社会保障
第二节 医疗保险
一、医疗保险的定义和分类
二、社会医疗保险与商业医疗保险的区别
三、社会医疗保险与社会保险、社会保障的关系
第三节 医疗保险与医疗服务
一、医疗保险形式及其与医疗服务的关系
二、医疗保险系统与医疗服务系统的关系
三、第三方支付对医疗服务的影响
四、医疗保险制度模式及其对医疗服务的影响
五、我国医疗保险制度
第四节 医院医疗保险管理
一、管理目标和任务
二、管理理念
三、管理工具
第二章 医疗保险费用支付
第一节 支付方式分类
一、按支付主体分类
二、按支付对象分类
三、按支付内容分类
四、按支付时间分类
第二节 各类支付方式特点
一、需方支付方式
二、供方支付方式
第三节 上海医疗保险支付方式
一、预算总额
二、单元费用指标
三、服务量指标
四、单病种指标
五、医疗保险支付方式与医院决策
第三章 医疗保险监督
第一节 医疗保险监督概念、方法和内容
一、医疗保险监督的概念
二、医疗保险监督的依据、形式和方法
三、医疗保险监督的内容
四、医疗保险监督的结果
第二节 医疗保险监督相关概念
第三节 医院应对医疗保险监督策略
一、满足医疗保险要求的医院运行流程重组
二、信息系统接轨,建立基本结算平台
三、建立符合医疗保险政策要求的三基目录字典库
四、完善疾病诊断、手术编码字典库
五、进行人员培训,加强环节 管理
六、建立考核评估体系
第四章 医院与医疗费用控制
第一节 医疗费用增长的原因
一、医疗需求增加
二、医疗服务成本增加
第二节 控制医疗费用增长的措施
一、政府
二、医疗保险管理机构
三、医院
第五章 医院与医疗保险信息系统
第一节 医院与医保信息系统网络构成
一、基本设备组成
二、前置机、路由器的功能及使用
三、网络使用注意事项
第二节 HIs与医疗保险相关的程序
一、门诊挂号程序
二、住院登记程序
三、住院收费程序
四、报表程序
五、减负程序
第三节 医保专用程序操作
一、明细项目上传和下载
二、网络通信测试
第四节 信息系统异常情况及处理
一、医保病人,不能医保结算
二、结算张冠李戴
三、门诊重复结算
四、个保病人,归人城保报表
第五节 操作医保卡注意事项
一、社会保障卡
二、白玉兰卡(社会保障卡/医疗保险专用)
附:某医院信息系统故障应急预案
第六章 医院医疗保险运行环节管理
第一节 挂号
一、不同保险类型人群享受的医疗待遇范围
二、不同保险类型人群享受的大病医疗待遇范围
三、不同保险类型人群使用的就医凭证
四、就医记录册
五、挂号环节易出现的问题及处理
第二节 结算
一、住院医疗费用支付
二、大病医疗费用支付
三、普通门急诊医疗费用支付
四、医疗保险病人医疗费用分类
五、特殊人群结算注意事项
六、结算环节易出现的问题及处理
第三节 减负
一、精神病患者
二、尿毒症透析和肾移植抗排异患者
第四节 人院手续办理
一、镇保、个保处理
二、重复出入院病人
第七章 医疗保险医院运行评估
第一节 数据变量
第二节 数据来源
一、本地库
二、上报库
三、各种库结构说明
第八章 医院医保办的组织结构及功能
第一节 医院医保办设置的必要性
一、社会变革的要求
二、自身管理的需要
三、现有医院组织缺乏相应的机构
第二节 医院医保办的任务与岗位设置
一、医疗保险实施后医院新增的工作内容
二、完成以上工作需设置的岗位及岗位要求
第三节 医院医保办的设置模式及隶属关系
一、医院医保办的设置模式
二、医院医保办的隶属关系
第四节 医院医保办的功能
参考文献
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