1.本书是由国家卫生健康委卫生发展研究中心黄二丹研究员和中国医学科学院北京协和医学院卫生健康管理政策学院刘远立教授担任主编。
2.编委会通过文献研究、典型案例收集、现场调研和召开研讨会等方式共收集100余篇案例，并从中精选出28个典型案例，围绕四个方面介绍县域内分泌专科建设、提升糖尿病管理能力的过程，这些典型案例具有示范引领作用，能为其他改革地区提供参考和借鉴。
3.本书实用性、指导性强，适合从事基层慢性病管理的人员阅读和参考。

本书由国家卫生健康委卫生发展研究中心黄二丹研究员和中国医学科学院北京协和医学院卫生健康管理政策学院刘远立教授担任主编，在国家卫生健康委卫生发展研究中心开展的“县域内分泌专科建设暨慢性病管理能力提升典型经验研究”基础上，组织编委会通过文献研究、典型案例收集、现场调研和召开研讨会等方式，收集了100余篇县域内分泌专科建设案例，经过专家评审，从中选出28个典型案例，由编委会共同修改完善，汇集成册。本书共分为4个部分，包括“紧密型县域医疗卫生共同体背景下的慢性病管理”8个案例；“打造优势学科，提升县域内分泌专科能力”9个案例；“整合联动，提升基层慢性病管理能力”6个案例；“信息化引领，探索县域糖尿病健康管理医防融合新模式”5个案例。本书实用性、指导性强，适合从事基层慢性病管理的人员借鉴和参考。

目 录






第一部分 紧密型县域医疗卫生共同体背景下的
慢性病管理 \t1
案例1 推进医疗卫生共同体建设，强化慢性病全程
健康管理 \t3
案例2 上下联动、医防融合，开启县域医疗卫生共同体下
糖尿病防治管理新模式 \t9
案例3 持续深化“两慢病”改革，打造基层卫生健康管理
“海岛样板”\t16
案例4 织密扎牢“三张网”,谱写糖尿病医防融合
工作新篇章 \t 21
案例5 创新实施“三高共管、六病同防”的医防融合
慢性病综合管理模式 \t 27
案例6 创新“防、治、管、教”模式，实现对糖尿病的
精准管理 \t 34
案例7 构建县域慢性病管理体系，优化代谢性疾病管理 \t 40
案例8 以国家基层卫生健康综合试验区建设为抓手，推动
慢性病医防融合 \t 47








县域慢性病管理能力提升暨内分泌专科建设典型案例


第二部分 打造优势学科，提升县域内分泌专科能力 \t 53
案例1 推进紧密医疗联合体建设，提升区域糖尿病同质化
管理 \t 55
案例2 提升能力、创新管理、注重预防，奏响糖尿病防治
行动“三部曲 ”\t61
案例3 依托医疗卫生共同体代谢性疾病专科联盟，建
“六高共管”慢性病管理新模式 \t 67
案例4 聚焦医防融合，创新管理模式，探索建设标准化
代谢性疾病管理中心 \t74
案例5 深化医疗联合体建设，推进糖尿病区域性
一体化管理 \t 82
案例6 聚焦“医、防、教”,提升县域内分泌学科能力 \t89
案例7 创新医防融合管理模式，助力糖尿病管理
水平提升 \t 95
案例8 基于“价值医学”的区域血糖全程管理 \t 101
案例9 以“糖尿病教育”为抓手，提升区域慢性病
管理水平 \t108
第三部分 整合联动，提升基层慢性病管理能力 \t 115
案例1 探索“114”社区糖尿病管理服务新模式 \t117
案例2 推进医防融合，提升基层慢性病管理能力 \t123
案例3 提升基层专科服务能力，增强糖尿病患者管理
医防融合效果 \t128
案例4 端口前移，做好糖尿病足的社区早期综合
防 治 \t134
案例5 开设糖尿病专病门诊，提供一站式服务 \t139


2








目 录


案例6 创新引领，多措并举，探索高原地区糖尿病防控
新模式 \t144
第四部分 信息化引领，探索县域糖尿病健康管理医防
融合新模式 \t 153
案例1 以“数字化、智慧化”为依托，打通糖尿病患者健康
管理“最后一公里 ”\t 155
案例2 医疗卫生共同体模式下“九驾马车”护航糖尿病，
全周期闭环管理 \t162
案例3 探索县域医疗卫生共同体“两慢病”,全周期健康管理
新路径 \t169
案例4 构建基层糖尿病医防协同健康管理新模式 \t176
案例5 利用移动互联网技术，实现基层糖尿病双重
管理模式 \t184