《社区老年人认知障碍诊断与干预》基于认知障碍全程管理专家共识从中国现有的医疗与照护资源为出发点，借鉴发达国家的经验，以全病程管理的模式，从认知障碍患者角度出发，结合民政部门、医疗机构、社区、家庭、公益照护机构等全社会的支持，分别在减轻疾病负担、促进认知障碍患者的早期诊治、推迟疾病进展、开展规范化干预、保障患者的生活质量与生命尊严等方面开展指导。书中介绍了多种认知障碍的评判标准和干预措施，是本书中的一大亮点。

李霞，上海交通大学医学院附属精神卫生中心老年科主任医师，博士生导师，中国老年保健协会阿尔茨海默病分会（ADC）常委兼副秘书长，中国老年医学学会认知障碍分会常委，中国医师协会精神医学分会委员，上海市女医师协会医学科普专业委员会常委兼副秘书长。先后到澳大利亚、美国进行临床访问学习及博士后研究。曾获评上海最美女医师、上海市巾帼建功标兵和上海市三八红旗手。临床专长：老年记忆与认知障碍、老年情绪问题及睡眠问题的全程规范化诊治。

第一章 总论
第一节 老龄化背景
第二节 认知障碍社区防治现状
第三节 诊断与干预总体目标
第四节 诊断与干预总体方案
第五节 科普宣传是工作重点
第二章 社区诊断与专科的区分
第一节 认知障碍社区筛查的挑战
第二节 采用不同方式开展筛查
第三节 社区诊断与专科诊断的区别与联系
第四节 全科专科双向转诊
第三章 认知障碍的筛查与评估
第一节 筛查目的、对象与内容
第二节 基于体验的筛查方法与流程
第三节 居委（街道）发起的筛查方法与流程
第四节 居民主动的筛查方法与流程
第五节 筛查注意事项、人员资质与培训
第四章 利用筛查评估工具识别与区分人群
第一节 筛查前准备
第二节 认知障碍评估量表分阶段的划界与区分
第三节 常见情绪评估量表的划界与意义
第四节 智能筛查、知情者问卷的介绍与划界
第五节 情绪状态评估、知情者问卷与智能筛查
第五章 社区医师诊断与干预建议
第一节 社区医师根据评估结果初步诊断
第二节 社区医师区分风险因素
第三节 社区医师根据初步诊断与风险因素给予干预建议
第四节 社区医师诊断及给予干预建议的步骤
第六章 根据人群与场所开展干预
第一节 人员设置
第二节 按照人群分类的干预方法
第三节 分不同场所开展干预
第七章 家庭或社区系统支持干预
第一节 家庭照护者支持
第二节 社会系统支持家庭照护者
第八章 综合健康干预
第一节 慢性疾病控制支持
第二节 服药依从性教育与管理
第三节 社区医师规律预约与诊疗
第四节 社区老人运动及睡眠情况监测
第五节 综合健康干预流程图
第九章 中医干预
第一节 中医对认知障碍的观点概述
第二节 中医对认知障碍的诊断分型
第三节 中医防治认知障碍的方法
第十章 心理社会干预
第一节 心理社会干预的作用与机制
第二节 个体与团体的心理干预
第三节 读书、剪纸等团体娱乐社交活动
第四节 场地与人员设置
第五节 随访评估安排
第十一章 音乐与运动干预
第一节 音乐干预的作用与机制
第二节 音乐干预的方法
第三节 运动干预的作用与机制
第四节 运动干预的方法
第五节 场地与人员设置
第十二章 认知激活与训练
第一节 认知激活与训练的作用与原理
第二节 认知激活与训练干预方法
第三节 计算机化的认知激活训练
第四节 场地与人员设置
第十三章 物理干预
第一节 物理治疗概述
第二节 物理干预的方法
第三节 治疗方案
第十四章 认知障碍家庭的紧急状况
第一节 紧急状况的内容及识别
第二节 紧急状况的判定
第三节 紧急状况的转诊人员设置及职责
第四节 双向转诊流程图
第十五章 各部门协同合作
第一节 各部门协同的必要性
第二节 设立协同工作的岗位
第三节 协同工作人员职责
第十六章 社区专业人员培训
第一节 培训目的
第二节 培训对象
第三节 培训内容
第四节 培训方式
第五节 培训组织与安排
附 录
附表1 老年认知障碍医疗与服务机构表格
附表2 社区认知障碍诊疗与服务能力调查表
附表3 医疗或为老服务人员能力调查表
附表4 基本信息问卷
附表5 广泛性焦虑量表（GAD-7）
附表6 老年抑郁量表（GDS-15）
附表7 睡眠问题
附表8 简易智力状态评估量表（Mini-Cog）
附表9 简明精神状态评估量表（MMSE）
附表10 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）

前言
五年前，我们在肖世富
主任与加拿大籍教授费立
鹏（Michael R. Phillips）
指导下，到社区开展老年
人认知障碍筛查与干预工
作，结果遇上了很大的困
难。主要的困难有两个：
第一，拒访率高。社区
的老人不太接受我们的筛
查工作。当时完成这个筛
查工作，每位老人要耗时
接近2小时，老人们觉得没
意思，不耐烦。
第二，工作进展慢，人
手不足。每天6-12名老年
人的筛查工作，要安排评
估员2位、医师1位、协调
员1位，还不包括干预工作
的日常开展。作为专科诊
疗团队，很难从繁忙的临
床教学工作中抽出人手，
专门做这个工作。
这个项目的困难促进了
我的思考，问题出在哪儿
呢？专科医师到社区，我
们可能犯了一个错误，那
就是“专科全科化”。
专科全科化是指我们把
专科的评估与诊断方法直
接搬到社区，希望全科医
疗团队执行专科标准。研
究数据表明，中国60岁以
上老年人中，痴呆发生率
为 5%~6%，即使加上轻
度认知功能损害人群，也
不会超过 20%。换句话说
，80%的老年人是认知正
常的，近期没有发生痴呆
的风险。对社区每位老人
都采用专科评测与诊断的
方式，既费时费力，老人
也不能接受。
更重要的是，这种专科
工作的方式，社区医师等
专业人员很难参与。没有
社区工作人员的加入，最
终很难真正让社区老人获
益。
因此，在国家科技部重
点专项基金
（2017YFC1310500）的
支持下，我们开辟了新的
工作方式——开展分层分
级筛查，倡导每个老年人
都应获得“记忆体检”。在社
区的工作不再“专科化”，而
是采用社区医师团队就可
开展的简单评测，风险干
预也可在社区进行，必要
时再开展专科检查与治疗
。
近三年来，我们开展了
一系列的探索，收集了数
万的筛查数据。后又经过
国家心理关爱项目在上海
的试点工作，一步步改善
做法，终于形成一套行之
有效的方法。
可喜的是，在这个过程
中，不仅社区老年人的接
受度好了很多，而且不少
社区医师等专业人员也从
观望到积极加入，再到主
动表达希望能参与学习。
社区从业人员与居民对待
认知障碍的态度都有了很
大的转变。社区实际工作
的需求促使我们开始着手
编写这本书。
2020年的新冠肺炎疫情
给社区工作带来了新的挑
战。上海市政府在《公共
卫生体系建设三年行动计
划（2020—2022年》中，
在强调平战结合的抗疫工
作之外，特地增加了老年
人认知障碍风险与干预的
项目（GWV-9.2），以推
进老年人常见病、退行性
病与心理疾病的管理工作
。上海市卫生健康委员会
指导我们团队承担了此项
工作，让这本工具书的发
行与实践有了切实的落脚
点。
另外，要特别致谢中华
预防医学会精神卫生分会
、上海太保蓝公益基金会
、上海银杏老年公益基金
会、中国老年保健协会认
知障碍MDT联盟、上海市
精神心理疾病临床医学研
究中心（编号
19MC1911100）的支持！
他们促进了这本书的最终
完成与出版。
希望这本书为广大的医
师、护士、社工、康复师
等为老服务工作人员以及
家庭照护者，提供科学简
便的认知障碍的评估干预
方法。
作为新的尝试，本书错
误之处在所难免，期待在
各位读者的批评指正下，
认知障碍老人得到更多的
关注与重视，我们的工作
也能尽快推陈出新。
李霞
2020年11月25日

2020年的新冠肺炎疫情给社区工作带来了新的挑战。上海市政府在《公共卫生体系建设三年行动计划（2020—2022年》中，在强调平战结合的抗疫工作之外，特地增加了老年人认知障碍风险与干预的项目（GWV-9.2），以推进老年人常见病、退行性病与心理疾病的管理工作。上海市卫生健康委员会指导我们团队承担了此项工作，让这本工具书的发行与实践有了切实的落脚点。
本书作者希望这本书为广大的医师、护士、社工、康复师等为老服务工作人员以及家庭照护者，提供科学简便的认知障碍的评估干预方法。
希望看完这本书后，我们能学会科学面对老年认知障碍，全社会积极参与，群策群力，寻求更多办法与这个疾病和平相处，让我们终将到来的晚年生活安宁有质量！

希望看完这本书后，我
们能学会科学面对老年认
知障碍，全社会积极参与
，群策群力，寻求更多办
法与这个疾病和平相处，
让我们终将到来的晚年生
活安宁有质量！
——中国中国老年保健
协会会长、认知障碍MDT
联盟理事长 刘远立
您忘记了世界，我们没
有忘记爱您。
——上海太保蓝公益基
金会倾情推荐
为老人留住美好记忆。
——上海银杏老年公益
基金会倾情推荐

第一节老龄化背景
中国自20世纪末进入老龄化社会以来，老年人口数量和占总人口的比重持续增长，2000—2018年，60岁及以上老年人口从1．26亿人增加到2．49亿人，占总人口的比重从10．2％上升至17．9％。未来一段时间，老龄化程度将持续加深。根据中国人口与发展研究中心预测，2020—2035年老年人口数量将大幅度增长，到2035年，老年人口将达3．26亿，占比为22．8％。到2050年我国老年人口将突破4亿，占比达29．3％，进入全球老龄化最严重的国家行列。上海是中国最先进入人口老龄化的城市之一，2019年户籍人口中60岁及以上已占30％，以上。由于老龄带来的心理健康问题也日益突出。根据上海市老龄办和市统计局2020年发布的老年人口数据，截至2019年12月31日上海市户籍60岁及以上老年人口为518．12万人，占总人口的35．2％，较2018年末提高0．8％，上海老龄化程度稳步提升，远远高于全国平均水平。
随着年龄的增长，老年人身体会出现各种生理变化，这种生理变化包括大脑的功能变化，与老年人的身心健康密切相关。身心健康是指人在成长和发展过程中，不仅没有疾病，而且认知合理、情绪稳定、行为适当、人际和谐、适应变化的一种完好状态。心理健康是健康的重要组成部分，关系到广大老年人的幸福安康以及家庭和社会的和谐发展，但常常被忽略。
人步人老年后，生理、环境、心理都发生改变。
环境的改变：一方面包括退休、子女离家或随子女迁居、亲人朋友去世、孤单等；另一方面由于工作、养育子女的责任已放下，有的老年人体会到“终于时间是自己的了”这种感受。无论是正性还是负性的体会，都需要老年人改变已有的状态，去适应变化。
另外，慢性躯体疾病如冠心病、高血压、糖尿病等在老年期高发，老年人有时共患多种躯体疾病，造成了躯体不适、无力、无法参与有意义的活动或社会交往。这是老年期抑郁或焦虑的重要因素之一。
特别要注意的是，大脑的退化与脑血管病在老年期也很常见。通常认为，这些因素导致老年人认知能力下降，既往医学上称为老年痴呆，目前称为神经认知障碍或者认知障碍。
在社区的老年人，轻度或者风险期的认知障碍人群占比不低，患病率随着年龄增加而增加。根据既往研究显示，中国约15％的老年人有轻度认知功能损害，65岁以上老年人群总认知障碍患病率为5.56％，每增加5岁，患认知障碍的风险就会翻倍，80岁以上的老年人，其认知障碍患病率达到40％。处于风险期的认知障碍人数更多。
我国人口基数大，老年人多数分散生活在家庭和社区，个体化综合干预难度大，社区缺乏专业评估与干预的专业人员，导致社区干预缺乏针对性与精准性，也没有规范的持续性或干预后评价体系。老年人认知障碍的识别率、诊断率及治疗率都比较低，对其危害的严重性缺乏足够重视，对风险期的老年人更缺乏科学规范的防控管理。
近年来，越来越多的证据表明，风险因素的控制可推迟或延缓疾病进展，为其防治带来了曙光。这些风险因素多数是老年人常见的心身疾病因素，如听力减退或丧失、高血压、肥胖、糖尿病等，也有生活习惯或环境问题，如吸烟、缺乏运动、社交隔离，由于多种原因引起的老年期抑郁、焦虑、睡眠障碍等，这些都是可以干预或者部分干预的因素。如果对这些风险因素进行个体化干预，可以减少36％患认知障碍的风险，减轻疾病的社会经济负担。
依据心身互动理论，可塑的心理系统可以有效减缓老年阶段生理衰退的进程。从个体心理系统出发，对心理资源进行统筹安排和调适，可以帮助老年人更积极地面对增龄过程的生理心理变化，更充分地应对由增龄带来的认知障碍风险，从而实现防治认知障碍的目标。
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