《行为医疗服务中的文档记录(护理治疗或服务指南)》是一本阐述清晰、语言简洁、内容无误的参考书籍，以浅显易懂的方式详细介绍行为医疗服务标准中的文档要求。此类文档旨在介绍行为医疗服务文档记录的基本要素以及相关概念，帮助医疗机构为所有患者提供高质量、安全、有效的护理、治疗和服务。
关键主题：
行为医疗服务筛查和评估以及计划、提供和护理、治疗或服务连贯性相关的文档
根据结果衡量护理、治疗或服务的相关文档
文档记录中生理医疗服务和行为医疗服务的整合
患者参与计划护理、治疗或服务的相关文档
护理、治疗或服务方面优质有效文档的基本要素
恢复和康复，重点关注个体的需求、优势、偏好和文档中反映的目标
主要特点：
通俗易懂的陈述方式和引人入胜的排版格式
用信息图表说明复杂内容
展示关键章节信息应用的示例
文档记录表单范例
20多个可填写的文档工具
行为医疗服务文档相关的标准和术语
经联合委员会专家审查

美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)是美国医疗机构联合委员会资源部(Joint Commission Resources，Inc，JCR)的分支部门。
JCI的使命是通过提供教育、出版、咨询和评估服务来改善国际社区的安全和医疗服务。
JCR的教育项目和出版支持与JCI评审活动相互独立。JCR教育项目的参与者及出版物的购买者在评审过程中不享有任何特殊照顾或待遇，不会获悉与评审相关的机密信息。

1. 行为医疗服务文档概述
1.1 行为医疗服务文档的基础知识
概念简述 记录护理、治疗或服务的文档
指导性信息图表 行为医疗服务文档的五要素
指导性信息图表 行为医疗服务文档的类型
解释说明（节选） 完整的诊疗记录/病历
要点 医嘱需注有日期，由授权人士下达
1.2 护理、治疗或服务的循环过程
概念简述 作为一个整体系统的护理、治疗或服务
指导性信息图表 护理、治疗或服务循环过程的要素
要点 数据采集持续的时间以及使用的方法
指导性信息图表 个体行为的数据分析
概念简述 根据数据制定的持续行动计划
指导性信息图表 行动实施回顾和过程重启
要点 连续过程的分解
1.3 护理、治疗或服务的核心步骤
指导性信息图表 分步提供护理、治疗或服务
概念简述 所有行为医疗服务的相同步骤
解释说明（节选） 核心步骤与循环过程的关系
指导性信息图表 核心步骤相关文档记录的目的
1.4 护理、治疗或服务系统的支持
要点 联合委员会标准和行为医疗服务文档
指导性信息图表 行为医疗服务文档的原则和实践
要点 支持过程的文档
1.5 优质有效的文档
要点 行为医疗服务文档的格式
聚焦常见问题 记录和文档： 格式/可用性
要点 文档的标准化
试用工具 电子健康档案决策检查表
要点 文档安全和保管政策
解释说明（节选） 文档的完整性和安全性
概念简述 文档制度和程序
试用工具 制度和程序评估检查表
指导性信息图表 有效文档的特点
要点 优质的实践与过程评估记录
试用工具 结果测定的追踪问题
1.6 成功策略 以测定结果为基础的行为医疗服务
1.7 纸质文档到电子文档的转变
2. 护理、治疗或服务的筛查评估文档
2.1 初步筛查和评估
概念简述 明确护理类型和护理级别
指导性信息图表 筛查vs.评估
试用工具 筛查和评估工具评价表
指导性信息图表 初步筛查数据
要点 行为/情绪筛查具体数据
解释说明（节选） 遭受创伤、虐待、忽视或压迫剥削的影响
要点 筛查识别遭受虐待、忽视、创伤或压迫剥削的患者及此类事件的危害风险
试用工具 危害风险筛查表
指导性信息图表 有效自杀筛查工具的特点
试用工具 自杀风险评估表
试用工具 自杀风险评估追踪问题
要点 自杀的环境风险
解释说明（节选） 需收集的信息
指导性信息图表 初步筛查数据
要点 高强度护理、治疗或服务时进行的筛查和评估
概念简述 相关要求对筛查和评估文档的影响
2.2 生理筛查和评估
概念简述 生理评估
指导性信息图表 生理评估要求
指导性信息图表 生理健康筛查
聚焦常见问题 行为医疗服务病史和体格检查内容
要点 饮食失调治疗项目中用于测定结果的病史和体格检查入院数据
要点 户外/野外项目的生理筛查和评估
试用工具 生理健康筛查和检查表
要点 协调非医师和医师报告
概念简述 身体疼痛的后果
要点 身体疼痛的筛查
试用工具 身体疼痛评估问卷
2.3 行为/情绪筛查和评估
概念简述 初步行为/情绪评估的延续
指导性信息图表 后续的行为/情绪评估
试用工具 智力/发育障碍治疗项目的行为筛查表
试用工具 行为/情绪评估表
2.4 其他评估数据
概念简述 复杂病例
指导性信息图表 潜在相关的评估要素
指导性信息图表 优势评估
试用工具 优势评估问卷
要点 康复资源的优势
指导性信息图表 文化评估
示例分析 文化对患者身心和病情的作用
指导性信息图表 考虑年龄/年代
要点 精神评估
试用工具 精神评估问卷
示例分析 根据患者填写的问卷所进行的精神评估
2.5 评估数据的分析
解释说明（节选） 准确识别需求
概念简述 整合信息，得出评估结果
指导性信息图表 诊断小结的要素
要点 说明需求的必要性
指导性信息图表 对需求说明表中的需求进行优先排序
试用工具 诊断小结表和需求说明表
2.6 筛查和评估挑战
要点 行为医疗服务筛查和评估文档中的常见问题
概念简述 相似数据得出的不同结果
指导性信息图表 评估vs.总结
要点 记录口头评估讨论
要点 清晰、准确的表述
示例分析 语言表达清晰的书面分析
要点 药物滥用造成的评估困难
2.7 成功策略 药物滥用治疗项目中创伤/滥用情况的筛查和评估
2.8 根据要求和用于改进的修改文档
3. 与护理、治疗或服务的计划、提供和连贯性相关的文档
3.1 计划护理、治疗或服务
概念简述 制订良好的方案
指导性信息图表 记录目的和目标
指导性信息图表 确定目的实现的日期
概念简述 可测定的具体目标
要点 记录已计划的干预措施
要点 使用实践指南制订方案
指导性信息图表 患者参与计划