慢性非传染性疾病简称慢性疾病，疾病迁延难愈，甚至可能伴随终身。慢病管理是一个基于患者、医师、护士等专业人员共同合作而建立的慢性疾病防治模式。本书内容介绍了慢病管理的基本理论、信息登记与硬件建设、患者检测与评估、慢病管理推广与社区延伸等慢病管理基础知识；具体介绍了高血压病、糖尿病、慢性肾脏病、中风患者的慢病管理的基本流程、中医养护等知识，并通过图片演示患者如何在家中进行康复活动。本书着重在于提高医护人员及慢病患者的慢病管理相关知识和技能，有效控制病情，提高患者生存质量。适合从事慢性病工作的医护人员及慢病患者阅读参考。

吴一帆，男，副主任医师，医学博士后，硕士研究生导师。中国民族医药学会肾病分会常委理事兼副秘书长，广东省中西医结合学会肾衰竭专业委员会常委，广东省中医药学会慢病管理专业委员会常委兼秘书。

篇 基础篇
章慢病管理理论与概述/003
节慢病管理的由来/003
一、慢性疾病的概念/003
二、慢病管理的概念/003
三、慢病管理的由来/004
第二节慢病管理的核心意义/005
第三节 慢病管理团队的构建和管理架构/007
一、慢病管理团队的构建/007
二、慢病管理架构/008
第四节慢病管理场地要求/010
一、大型慢病管理中心/010
二、依托社区为主的慢病管理/010
三、网络慢病管理中心/011
第二章信息登记与硬件建设/012
节慢性疾病患者信息登记管理的基本要求/012
一、基本概念/012
二、目的和意义/012
三、基本内容/013
四、基本要求/013
第二节信息登记的基本流程/014
一、填写说明/014
二、档案编码方法/015
三、档案整理/016
第三节信息登记的相关硬件建设/016
一、档案室设施建设的基本原则/017
二、档案室的建设/017
第四节知情同意的重要性与规范语言的使用/018
一、知情同意的概念/018
二、知情同意的现实意义/018
三、知情同意规范语言的使用/019
第三章随访与软件和硬件建设/020
节慢性疾病患者随访的基本要求/020
一、随访的分类/020
二、随访的基本要求/021
第二节慢性疾病患者随访基本流程/023
一、首次随访/023
二、规律随访/024
第三节随访的相关硬件和软件建设/024
一、随访的硬件建设/025
二、随访的软件建设/025
第四节慢性疾病患者随访的沟通技巧与规范语言使用/027
一、慢病患者随访的原则/027
二、慢病患者随访的方式/027
三、慢病患者随访的沟通技巧/028
四、慢病随访规范语言的使用/031
第四章培训与健康教育/033
节慢病健康教育基本要求/033
一、健康教育/033
二、健康教育对象/035
三、健康教育团队/036
四、健康教育内容/037
五、健康教育途径/038
第二节健康教育流程图及说明/039
一、健康教育需求的评估/040
二、制订健康教育计划/041
三、提供健康教育资料/042
四、设置健康教育宣传栏/042
五、开展健康义诊咨询活动/042
六、举办健康知识讲座/042
七、开展个体化健康教育/043
第三节健康教育处方在慢病管理中的运用/043
一、健康教育处方/043
二、健康教育处方的原则/044
三、实施健康宣教处方流程/045
第四节慢病教育效果的反馈与评估/046
一、评价内容/046
二、评价方式/046
三、效果评价参考表格/047
第五节健康教育的沟通技巧/048
一、健康教育遵循的原则/048
二、健康教育的方式/050
三、健康教育的沟通技巧/055
第五章患者检测与评估/056
节疾病的检测与评估/056
一、慢性疾病的检测/056
二、慢性疾病的评估/056
第二节慢性疾病患者营养评估基本流程/057
一、询问患者的疾病史和膳食史/058
二、测量和检查患者的体格/058
第三节慢性病患者心理评估流程/064
一、慢性病的心理病因学研究/064
二、慢性病心理评估的概述/065
三、心理评估流程/066
第四节慢性疾病中医体质评估基本流程/068
一、中医体质的概述/068
二、中医体质评估/070
第五节慢性疾病患者评估的沟通技巧/074
一、慢病患者评估的原则/074
二、慢病患者评估的沟通技巧/074
第二篇 提高篇
第六章质量评价与反馈/079
节质量评价与反馈的基本要求/079
一、概念及目的/079
二、原则/079
三、基本要求/083
第二节质量评价与反馈的基本流程/083
一、质量管理方法/083
二、质量管理评价的工作与方法/084
第三节问题的发现与解决/090
一、发现问题/090
二、解决问题/091
第七章慢病管理推广与社区延伸/092
节三甲医院慢病管理模式/092
一、慢病管理团队/092
二、慢病管理的临床路径/093
三、患者教育与支持/093
四、完善的服务流程/093
第二节三甲医院慢病管理向社区的推广及延伸/094
一、社区卫生服务机构是开展慢病管理的重要场所/094
二、稳定的慢病管理团队是开展慢病管理的基础/095
三、三甲医院对社区医院慢病管理的支持/095
第三节三甲医院和社区医院的双向转诊/096
一、三甲医院和社区医院是基础/096
二、双向转诊的途径/097
三、双向转诊的制度保障/098
第八章数据管理的过程/099
一、数据采集/100
二、数据记录/101
三、数据存储/101
第九章慢病管理与临床科研/102
节临床科研课题执行的基本要求/102
一、研究人员的培训/102
二、研究过程中的质量控制和质量保障/102
三、建立良好的医患关系/103
四、数据的收集和管理/103
五、档案保存与管理/103
六、知情同意/103
七、随访/104
八、临床试验用药管理/105
第二节慢病管理中执行临床科研课题的优势/105
一、提高知情同意效率/105
二、提高受试者招募效率/106
三、提高患者入组率/106
四、便于实施临床试验/107
五、建立更加完善的随访机制，提高随访率/107
六、完善患者诊疗信息/108
七、验证和提高数据质量/108
八、实现数据实时共享和数据的再利用/108
第三节临床科研一体化在慢病管理中的体现/109
一、一体化的概念/109
二、临床医疗功能的拓展/109
三、临床科研功能的提升/109
四、疾病管理功能的体现/110
第三篇 实践篇
第十章高血压病患者的慢病管理/113
节高血压病患者慢病管理基本流程/113
一、评估/113
二、签署知情同意书/113
三、纳入高血压病慢病管理系统/114
四、定期复诊并参加各种健康宣教讲座等活动/114
五、病情变化时可随时联系高血压病慢性门诊随访电话，及时安排就诊/114
第二节高血压病患者健康教育要点/114
一、高血压健康教育的方式/115
二、高血压病健康教育的内容及要点/116
第三节中医适宜技术/127
一、根据中医体质辨证施膳食/127
二、中医辨证分型/128
三、中医辨证施治/129
四、修身与运动/130
五、中医特色治疗/131
第十一章糖尿病患者的慢病管理/133
节糖尿病患者慢病管理基本流程/133
第二节糖尿病患者健康教育要点/135
一、糖尿病健康教育的方式/135
二、糖尿病健康教育的内容及要点/137
第三节中医适宜技术/142
一、根据中医体质辨证施膳食/142
二、推荐的运动导引方法/144
三、中医特色治疗/144
四、中药丹参离子导入/146
五、中医辨证针灸治疗糖尿病肥胖患者/146
第十二章慢性肾脏病患者的慢病管理 /148
节慢性肾脏病患者慢病管理基本流程/148
一、拟定纳入排除标准/149
二、分层管理标准/149
三、循环内管理流程/149
四、循环转组标准/151
五、结案标准/151
六、重新纳入/152
第二节慢性肾脏病患者健康教育要点/152
一、健康教育原则/152
二、营养健康教育要点举例/153
第三节中医适宜技术/155
一、根据不同分期给予中医药膳/155
二、推荐的运动导引方法/156
三、中医特色治疗/156
第十三章中风患者的慢病管理 /158
节中风患者慢病管理基本流程/158
一、在患者充分知情和自愿基础上纳入慢病管理/159
二、中风患者档案建立和资料采集/159
三、患者的分层管理/160
四、管理方案/161
第二节中风患者健康教育要点/161
一、中风高危因素的管理/161
二、常见症状的管理/163
三、常见并发症的管理/168
四、常用药物的管理/170
第三节中风患者居家布置和居家照护/171
一、家居布置/171
二、家中康复/176
第四节中风中医适宜技术/195
一、中药外洗/195
二、中药药枕/195
三、通腑醒神液保留灌肠/196