当今我们生活在各种系统之中。但这几乎是规律
，系统越复杂，会变得越脆弱。往往一个小的失误，
如果被忽视，会很快铸成灾难性大错。如何识别系统
的漏洞，减少或防范系统崩盘呢？强烈推荐阅读《崩
溃》一书。
——傅军 北京大学教授
《崩溃》以史为鉴，分析严谨，推理缜密。不仅
找出了复杂系统失败的根本原因，而且提出了实用可
行的解决方案。这是一本让人爱不释手的好书！
——桂镭 eBay 国际跨境贸易首席财务官
当我们的未来越来越依赖于数据和技术时，政府
和企业的组织系统的复杂程度会让人更加难以理解，
从而引发系统余度的降低，关联度的增加，并容易让
恶意的行为有可乘之机。这种情况下，爆发不可控的
系统性崩溃是可能的，甚至是难以避免的。这本书给
我们以警示，也在解决方案方面，提供了有益的思考
。开卷有大益。
——王旭阳 高华证券董事总经理

引言 普通的一天
第一部分 我们周围的种种故障
第1章 危险区
第2章 深水,新地平线
第3章 黑客、欺诈以及不便刊载的新闻
第二部分 征服复杂性
第4章 走出危险区
第5章 复杂的系统，简单的工具
第6章 审视不祥之兆
第7章 解剖异端
第8章 减速效应
第9章 异乡异客
第10章 意外
结语 大崩溃的黄金时代
致谢
注释

第一章 危险区
“哇，太有意思了哦。”
I
洛杉矶以西仅40英里处，雄伟的圣盖博山脚下有一座泛塔纳核电站，20世纪70年代末的一次地震也波及了这座核电站。核电站内警铃大作，警告灯四下闪动，控制室一片恐慌。在一张布满仪表的面板上，一台指示器显示，反应堆芯的冷却水达到了危险的高水平。控制室人员是加州天然气与电力公司（California Gas and Electric）的员工，他们打开了安全阀，放出过多的冷却水。但实际上，冷却水水位并不高，反而过低，再下去几英寸，反应堆芯就会暴露在外。一位监管人员最终意识到水位指示器的失误，而这一切仅仅是因为一根指针被卡住了。工作人员紧急关闭阀门，阻止了反应堆芯熔化。在惊心动魄的几分钟内，核电站处于核灾难的边缘。
“或许我搞错了，但我要说，你们很走运，现在还活着，”一位核专家告诉两位事故当时正巧在核电站的记者，“就此而言，我们也可以说，整个南加州都很走运。”
幸好这不是真实发生的事故。这次事故只发生在由杰克·莱蒙（Jack Lemmon）、简·方达（Jane Fonda）和迈克尔·道格拉斯（Michael Douglas）1979年主演的惊悚影片《中国综合症》（The China Syndrome）中。这只不过是纯粹的虚构，至少核工业高管们这样认为。他们甚至在影片公映之前对其大加鞭挞。他们认为，这个故事毫无科学可信度，其中一位高管称其为“对整个行业的人格诽谤”。
影片制片人之一兼演员道格拉斯对此则有不同意见：“我有一种预感，在今后两三年内，这部影片中的许多情节将出现在现实生活当中。”
事实证明，核电站事故来得更快。《中国综合症》首映后的第12天，红头发的英俊青年汤姆·考夫曼（Tom Kauffman）来到宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳河上的三里岛核电站上班。这个周三的清晨6点30分，在这座混凝土堡垒中的考夫曼发觉事情不太对劲。从庞大的冷却塔中飘出的一缕缕蒸汽烟羽要比平时小得多。而就在接受安全检查时，他能听到紧急警报的铃声。“哦，是二单元出了点麻烦。”保安人员告诉他。
核电站内的控制室里挤满了操作员，巨型控制台上，数以百计的指示灯闪个不停。整个核电站内都在警报辐射危险。将近7点时，一位监管人员宣布核电站进入紧急状态。这意味着，核电站内可能出现“未能控制的辐射泄露”。到了上午8点，两座反应堆中有一座的核燃料有一半已经熔化，到了上午10点30分，已经有放射性气体泄漏，进入了控制室。
这是美国历史上最严重的一次核事故。工程师费尽周折，花了好多天总算让过热的反应堆稳定下来，有些官员担心会发生最恐怖的事件。反应堆内形成了氢气气泡，科学家们曾为它们是否会爆炸争论不休，显然这些不稳定气体越积越多，任何接近这一区域，想要手动打开阀门放出这些气体的人都会死于辐射。 白宫战情室举行了一次气氛紧张的会议。卡特总统的科学顾问会后把美国核能管理委员会（Nuclear Regulatory Commission）主席维克多·吉林斯基（Victor Gilinsky）叫到一边，小声提议派癌症末期病人前去打开阀门。吉林斯基仔细看了看他的脸色，确信他不是在开玩笑。
核电站周围的居民区已经形同鬼城，14万居民逃离了这个地区。危机的第五天，卡特总统和第一夫人前往现场平息恐慌。他们在鞋子外面套上了嫩黄色的防护套鞋，保护自己不受地下的微量辐射侵袭。他们进入核电站，以打消全美人民的疑虑。工程师们在当日确证，氢气泡不会产生直接威胁。只要冷却剂重新就位，反应堆芯的温度就会开始下降，但直到一个月后，堆芯最热的地方才开始冷却。安全警告终于全部解除时，还有许多人认为，我们最恐惧的事情几乎在三里岛成为现实。
三里岛核电站的崩溃始于一个简单的管道工程问题。一个工作团队当时正在对核电站的无核部分进行例行检修。出于我们至今仍未完全清楚的原因，一套通常向蒸汽发生器供水的水泵停止了运转。一种解释是：在维修过程中，水汽偶然进入了控制核电站仪器并调节水泵的空气系统。没有了水的流入，蒸汽发生器便无法散去来自反应堆芯的热能，于是温度上升，反应堆内压力积蓄。随后，一个小的压力安全阀按照设计自行打开。但接着发生了另一个故障。当压力恢复正常时，减压阀却没有关闭。它被卡住了，无法关闭。本来应该漫过反应堆芯使其冷却的水都从减压阀流失了。P15-18

面对越来越复杂的技术、指数级增长的巨量信息，毫不起眼的细节或微小的失误都可能引发坍塌式崩溃。
为什么在局面失去控制之前，我们察觉不到关键迹象，甚至有意忽视？
我们又将如何熟习日新月异的新科技、掌控关键信息，应对风云变幻的经济格局，做出正确判断？
综合多领域的血泪史，总结七个历经试验的法则，重塑思维提升敏感度。
在所有人忽视的地方，发现扭转局面的关键线索，比趋势领先一步！

普通的一天
Ⅰ
6月的一个温暖的周一，刚好在下班交通高峰期之前，
安·惠雷（AnnWherley）和戴维·惠雷（DavidWherley）
搭上了开往华盛顿的112号地铁列车的第一节车厢。他们参
加了医院对志愿者的培训，正要回家。车厢靠前端的一位
青年女子起身让座，惠雷夫妇一起坐下。他们从中学时代
起就像这样形影不离。戴维62岁，最近刚退休，他们正期
待着自己的40周年结婚纪念日，届时他们会去欧洲旅游。
戴维曾经是屡立功勋的战斗机飞行员、空军军官。事
实上，在“9·11”事件中，他正是那位下令战机紧急起飞
，在华盛顿上空盘旋巡航的上将。在他的严令之下，战机
驾驶员酌情处理，击落任何威胁这座城市的客机。尽管他
是一位空军上将，他却不肯乘坐由司机驾驶的豪车。他喜
欢乘坐地铁。
下午4时58分，列车驾驶员拉动了紧急制动闸，瘆人的
金属摩擦声打断了车轮有节奏的咣当声。然后，112号列车
撞上了什么东西：那是一辆不知为何停在轨道上的列车。
碎玻璃和弯曲的金属件四下横飞，夹杂着乘客的尖叫。冲
击之下，大堆破碎的座位、车顶碎块和金属棒形成了一堵
13英尺（1英尺=0.3048米）厚的碎片墙。这堵墙冲进112
号列车，造成安、戴维和另外7人丧生。
这样一次相撞本来是可以避免的。整个华盛顿地铁系
统由100多英里（1英里=1609.344米）的铁轨组成，全部
联网，列车运行也受到监控。当列车相互靠得过近时，它
们会自动减速。但那天，当112号列车转过一个弯道时，另
一辆列车出现在它前面的铁轨上。这是真实世界中的事件
，而轨道传感器居然没有发现。112号列车自动加速，因为
根据传感器检测，前方道路畅通无阻。等到驾驶员看到停
在那里的列车并紧急制动时，相撞已经不可避免。
就在救援人员从残骸中抢救受伤人员时，地铁工程师
也投入了紧张工作。他们必须保证其他列车不会发生危险
。为了做到这一点，他们必须解决这个不解之谜：一列两
个足球场那么长的列车是怎样消失的？
Ⅱ
像112号列车遭遇的这类警报器失灵的故障时有发生。
不妨让我们看看下面的一份清单，这是一周内发生的新闻
事件标题：
·巴西发生矿难
·新的一天，又一次黑客行为：盗用信用卡的恶意软
件袭击连锁旅店
·韩国现代汽车公司因制动开关失灵召回汽车
·弗林特水危机正在发酵，华盛顿的“政府失误”
·“情报机构大规模失误”导致巴黎多次恐袭
·温哥华蒙冤入狱近30年的男子诉讼案最终尘埃落定
·应对埃博拉病毒：科学家抨击“极端脆弱的全球系
统”
·7岁孩童被谋杀一案的调查，系统失误，未能提供保
护
·印度尼西亚用火烧清理土地却导致大规模野火，造
成生态灾难
·美国食品和药物管理局调查在华盛顿和俄勒冈墨西
哥餐厅发生的大肠杆菌爆发事件
……
总之结果就是这些氧气发生器没有装上保护盖，甚至
就这么装在硬纸板箱子里。过了几周，它们被送到了佩剑
科技公司的运送与接收部门。它们就这样存放在那里，一
直到运送职员接到清理场地的指示。他理所当然地认为，
应该把这些纸板箱送往亚特兰大的瓦卢杰航空公司总部。
这些罐子上带有绿色标签。从工艺上说，绿色标签意
味着“可以修理”，但贴上绿色标签的机械师是怎么想的
，我们就不清楚了。这位职员认为这个标签的意思是“无
法使用”或“报废”。因此他做出了结论，认为这些氧气
罐是空的。另外一位职员填写了运货单，在“空”这个词
上加了引号，并标注数量为“5箱”。而给词语加上引号只
不过是他的习惯而已。
这些箱子一步步通过系统，从机械师到办事员，在机
坪操作员手里进了货舱。机组人员没有发现这个问题，库
贝克机长签署了航班文件。“于是，旅客们的最后一道安
全防线也失效了，”朗格维舍写道，“他们很不走运，是
系统杀了他们。”
对华盛顿地铁112号列车和瓦卢杰592号航班的调查揭
示，这些事故都源于同一个原因：我们的系统越来越复杂
了。当112号列车撞击事故发生时，全国公共广播电台
(National Public Radio)节目制作人贾丝明·加斯德
(Jasmine Garsd)刚好在靠后几节的车厢里。’“火车的
撞击就像一部快进的电影戛然而止，”她回忆道，“在这
样的瞬间，你会意识到两件事，在我们构建的这样一个庞
大的机器世界中，我们自己是何等渺小与脆弱。而我们对
于这种脆弱状态又是何等无知。”
但希望尚存。在过去几十年间，我们对于复杂性、组
织行为和认知心理的理解已经打开了一扇窗口，让我们看
到了小失误如何一步步发展，最后铸成大错。我们不仅理
解了这类事故是如何发生的，而且也知道了如何利用小的
步骤来避免这些事故。有几家公司、几位研究人员、几个
团队，正在领导着这样一场革命，寻找防止崩溃的解决方
法，而且这些方法并不需要先进的科技或者百万美元的预
算。
2016年春，我们安排本·伯曼给一些对航空风险管理
课程有兴趣的人做了讲座。这些人的背景五花八门，令人
难以置信：他们中有人力资源的专业人士和公务员，有企
业家和医生，有非营利组织的管理人员和律师，甚至还有
一位来自时尚界的人士。伯曼的讲座跨越了各行各业。他
告诉这些人：“系统崩溃的代价之高令人瞠目，但很容易
被人低估，而你很可能会在职业生涯或者个人生活中面对
这类事件，”他顿了一下，看了看听众，“我认为，好消
息是，你能让事情有所改变。”

从烹饪、购房、换工作，到市政管理、金融市场、公司治理，每件事、每个人、每个家庭、每个企业，乃至整个世界，都有其内在的规则，也构成各自独特的系统。
一方面，连续的创新、高速的技术变革，以及信息的指数级增长，不断改变世界运行的模式，也改变了系统的基因。他们变得更强大、更复杂，对我们的要求更高，也更容易失败和崩溃，造成灾难性后果。这被称作“进步的悖论”。另一方面，我们仍然对眼前的危机视而不见，甚至有意忽略，也无法在关键时刻做出正确的决断。
如何才能追赶技术的脚步，在繁芜的信息中发现关键薄弱点，杜绝系统性崩溃？
本书运用最新的研究，剖析了大量案例，并向各界人士反复求证。它深挖复杂技术掩盖的脆弱环节，引导我们发现复杂系统中的崩溃迹象。它也提供了迫在眉睫的工具，帮助我们重塑思维，改善我们的决策和判断，帮助我们设计更完善的制度，建立更好的系统，与技术和世界一同进化。