第四章 “挑战者号”航天飞机：导致灾难发生的冷因、暖因和热因
1986年1月28日，天气对于佛罗里达州来说显得异常寒冷，这天上午11点38分，“挑战者号”航天飞机从佛罗里达州肯尼迪航空中心39B号坪升空。在美国三大电视网播出的这次发射活动对美国人来说是个特殊时刻。七名宇航员中，有一名来自新罕布什尔州的高中老师，名叫莎伦·克里斯塔·麦考利芙，将要成为第一个进入太空的平民。她承载着数百万年轻人和航天爱好者的希望和梦想。
七十三秒钟后，难以想象的事发生了。随着破裂的燃料箱中燃料被点燃，“挑战者号”变成了一个冒着烟的火球，让全国观众目瞪口呆，万分恐惧。接下来的消息在观众们共同的伤口上又抹了把盐，爆炸脱落、未受损坏的机舱倾斜过来，从五千英尺的高空自由落体，以两百英里的时速一头扎进了大海。机组人员没有降落伞，也没有逃生方式，七个人全数罹难。
虽然美国人为失去这些英雄而悲痛，还是要问一个艰难的问题：为什么NASA制定了精心设计的程序，以发现、区分和应对机组、飞船和飞行任务可能面对的无数潜在风险，这种灾难还是会发生？NASA制定这些程序，总体上说是为了克服载人航天飞行中出现的各种极为复杂的困难，尤其是航天飞机和许多实验性技术方面出现的问题。“挑战者号”一案之所以意义重大，就是因为有证据证实当时对安全问题的重视达到了历史性高度，但还是出现了灾难性的失败。明明有那么多层结实牢固的安全之网，导致“挑战者号”失事的这些问题又是如何变成漏网之鱼的呢？
“弱信号困境”
与许多非技术人员的观点恰好相反，大部分技术都是“不守规矩”的。也就是说，技术的表现并不总是很乖。技术革新者们对自己创造的系统会如何表现并不十分理解，这是常有的事。特别是，他们可能无法理解，是什么特殊情况造成了表现上的急剧变化，也不会特别希望自己尚无机会进行观察的各种因素相互影响产生结果。在新兴技术领域，这种不熟悉感特别普遍，因为在各种各样的环境中，在诸如航天飞机这种拥有太多相互反应的潜在因素、又无法一一测试的大型项目中，没有足够时间通过使用来积累大量经验。
因此，就像社会学家黛安·沃恩在《发射“挑战者号”的决定》一书中所说，工程界有句老生常谈叫“一改就不妙”。这种经验法则跟设计工程师都是创新者的公众形象形成了鲜明反差，但却反映出一种清醒的认识：对于设计、材料、构造及测试所做的改变，会造成实际表现上一些变化，常常难以预测。其实，用来连接航天飞机高大的固体火箭助推器各个单独部件的接缝处设计，就是对另一种设计的适度改变，那种设计本用于可靠的“泰坦”3型火箭上。
“泰坦”3型火箭是基于“泰坦”2型洲际弹道导弹的设计而建造的，从20世纪60年代中期以后就已成为可重复使用的运载发射器。在不同地形地貌中，“泰坦”火箭发射了360次，被认为“非常可靠”，每九十次发射平均只有一次失败。然而，工程界的公理“一改就不妙”应验了，总部设在犹他州的合约公司——莫顿·塞奥科”公司，对联合技术公司生产的“泰坦”固体火箭助推器设计所做的相对较小的改动，出人意料地改变了火箭的实际表现。
尽管固体火箭助推器有致命缺陷，它不过只是诸多发展中的技术之一，被组装在无比庞大、复杂到令人眼花缭乱的机器——航天飞机——之中。出于需要的考虑，NASA与其承包商会有系统地做好风险管理工作，方式就是依靠基于数据的科学方法来发现问题、解决问题。虽然直觉在技术工作中占有重要地位，但此时的主要作用是引导人们诊断问题，并找到解决方案。在NASA整个系统中，须以“铁的事实”说话，而这些事实须立足于对实际飞行的量化分析和各种积极测试的基础上。NASA的这种意识已经深入其文化之中。必须先找到问题存在的证据，将原因剥离出来，再对解决方法的有效性提供证明。
这种根深蒂固的思想有一个显而易见的缺点。工程人员可能对某种特殊危险有所预感，但在文化上却缺乏可以让人接受的证明，不能证实风险真实存在。在这种情况下，除非有进一步测试或者真实发生的事故，能证实人们的预感为真，否则组织就会表现得好像一切都很安全一样。反过来，除非有人证明飞行很安全，否则组织也可以假定飞行具有风险。在解释潜在的、尚未证实的——或者说负面的——风险信号方面所存在着的模糊性，就构成了弱信号困境。这个问题与前面几章中提到的类似风险问题关系十分密切。
历史上，NASA一直表现保守，要求拿出证据证明飞行足够安全。他们会预先假定，未经证实的事情就是不安全的事情。但是，在“挑战者号”发射的前夜，NASA的意见却似乎全反过来了：塞奥科公司最博学的工程师们担心，密封巨大的固体火箭助推器各部件接缝处的橡胶O形环会因低温存在潜在的失效可能，在缺乏铁的事实可以确证的情况下，NASA居然对这种担心置若罔闻。这些推进器在NASA内部叫法很多，SRB，SRM（固体火箭马达），助推器，或者就叫“固推”——这些助推器以五倍于航天飞机主引擎的冲力将航天飞机推离发射坪。
NASA还忽视了另一名承包商“罗克韦尔”的建议，该公司工程师担心，夜间结的冰此时覆盖在发射架表面，可能会因发射震动而变松，掉落时损坏航天飞机脆弱的隔热防护瓦，在航天飞机重返大气层时造成烧穿。（冰之所以形成，也是因为一个注定带来厄运的决定：让水位慢慢往下漏，而没有采取放光水再重新充水这种更为省时的方式）。
罗克韦尔公司太空运输部负责人洛可·皮特罗恩在美国东部时间上午七点接到了他公司派驻发射地点的代表罗伯特·格莱舍从肯尼迪航空中心打来的电话。“一定要让NASA明白，罗克韦尔公司认为发射不够安全。”皮特罗恩这么告诉格莱舍。可是等格莱舍转达这份担忧时，NASA并没把罗克韦尔公司的警告当一回事。
P65-68
本书中那些富有价值的案例研究、分析和信息并非由有利害关系的相关组织提供。这本概述性著作来源于独立的发出警报者、媒体调查以及某些情况下国会调查所提供的记述——还来源于格斯坦博士搜集、分析资料后得出的全新观点。试问，在此详细列出的组织中哪一家做过同类研究？可能一家都没有。即使做过，也肯定不会把结果公之于众，好让其他组织和个人能从他们的错误中吸取经验。
——《前言》
组织旁观者即这么一些人，就算非同寻常的威胁或者机遇出现，他们也没有采取必要行动。通常，他们拥有关键信息或者重要观点，可以让某组织中的决策更为正确，但由于诸多心理上或者由来已久的观念上的影响，他们却置身事外。要了解他们为何成为旁观者，为何一直扮演旁观者，对于深究灾难的起因来说至关重要。牢牢把握这一认识，正是本书的重心所在。
——《我们之中的旁观者》
在等级森严、群体边界僵硬的组织里，如果充斥着一些缺乏重视、呵护、以及处理不同意见能力的领导者，旁观者行为出现的可能性就会更大。这种组织所配备的中层员工也更有可能缺乏动力或办法，无法提出与老板不同的观点。当这样一些中层人员发现事情不对头时，会倾向于隐藏自己的怀疑和担心。他们会顺从权重者的意愿，相信上级领导拥有更多知识和更大智慧，为自己的不作为寻找理由。……机构如需注意倾听不同声音，就要求建立一个更为成熟的、解决问题的机制，以避免陷于过多的次要问题而不能自拔。
——《安达信公司的倒闭：组织文化的角色》
本书最重要的建议之一是，不要当旁观者。……有时候只需“主动观看”，让别人看到你在记笔记，或在写相关电子邮件，就足以改变情况发展进程。我不是在鼓吹人应该不计后果、鲁莽行事。我要特别提醒：让别人看到自己的存在，或者对失当的行为进行质问，而非隐入背景之中……尤其重要的是，当有别人站起来采取行动时，让人看到你的支持非常重要。做点什么，总是比什么都不做要好。
——《我们学到了什么？我们能做什么？》
后记：当领导者成了问题所在时
格斯坦博士在最后一章中，就领导者如何避免书中所述的各种灾难，已经给出了方向。如果有更多领导者能表现这种担忧，遵循他所提出的建议，这个社会（以及所有组织）会因此受益。
然而，凭借我自己供职于政府的经历以及之后数十年对国家安全政策灾难所做的研究，我已经渐渐相信，国家安全领域最危险的活动所体现的，一般都是由最高官员所定下的那些首要考虑的问题：获取连任、避免为过去的行为受到谴责、或者其他一些政治目标或官僚机构目标。这些首要问题一般都会极大优先于安全问题或者防止公众受到伤害的问题。
一般来说，处于等级制度下层的人，其行为会和那些首要问题有所呼应，因为他们若想保住工作、继续发展，就得靠和上级领导、特别是和大老板的那些首要问题保持一致，这一点不言而喻。这倒并不是说，处于组织下层的人通过把这些首要问题置于其他首要问题（例如安全）之前能得到什么好处。他们只是想保住工作，而要保住工作，就得拿出上级想要的东西。可上级想要的，往往是让他们帮忙避开或隐藏那些记录了警示或建议的证明，在以后的检查中，这些记录可能会导致上级被法庭定罪，因为这些高层领导在选择或继续施行失败政策过程中可能维护了个人利益或做出了鲁莽行为。
本书中许多例子都涉及领导者在可能造成灾难的程度上有意拿他人生命赌博。在“挑战者号”的案例中，莫顿·塞奥科公司签署了协议——必须实施发射，当该公司工程师们试图制止发射时，他们成了一个独无仅有的例子。倒不是说他们都是些“四眼天鸡”，总是碍人事，总是找麻烦。发射像例行公事似的被推迟了一天，但却不是塞奥科的工程师们推迟的。所以那其实是他们做出的一次前所未有的警示。不过，决策者们仍然一意孤行。
对这些案例中的决策者们，你不必特别同情，不必认定他们并非有意想要灾难性后果发生。一般来说，这是显而易见的事。可是，公众倾向于把下面这种想法视作必然结论：“如果事先意识到这是一件性质严重、并有可能发生的事，没有什么通情达理、作风正派的人会有意冒着风险，造成这种结果。”
这种假定听起来似乎很有理，它体现了我们对自我和他人的根深蒂固的感知。但这是错误的。不论我们是处于权力和责任部门，还是作为从属人员，对于我们普通人在组织背景下的行为方式，人们都普遍存在着这种误解。肩负着公共责任、需做出负责任的决定的官员们，的确会冒险做一些鲁莽、非理性的事，这种现象要比大多数局外人所能想象的更为频繁，更为广泛。人们之所以并不熟悉这一情况，是因为同样还是那批官员，为了逃避责任和责备，他们秘而不宣，指挥手下的人掩盖真相；而手下的人也的确这么干了，仍旧是出于可以理解（但却并不值得羡慕）的保全工作的动机，在充满风险的赌博开始时当起了旁观者。格斯坦博士特别集中讨论了后面一种人的行为，也即从属人员的表现。现在让我再就领导者的行为多进行一点思考。
格斯坦博士让我们看到，讲理的人即便并不邪恶，即便他们的意图并不是要杀死他人或让他人受伤，也会拿可能导致大量人员死亡的恶果去冒险。而且他们会按部就班地去做这种事，还很清楚自己在干什么。默克公司的官员就知道自己正在用万络来拿大批病人的生命冒险。负责保护新奥尔良的决策者们也是这样。他们从一开始就知道风险的存在，并且在每个阶段都知道。在这些案例以及其他一些案例中，负有责任的决策者有可能在自己心里低估了风险的严重程度，但他们煞费苦心，在事发时以及事发后，有意将可充当证据的数据隐藏起来，以防被那些可能做出不同评判意见的人掌握。
在本书的大部分例子中——“挑战者号”航天飞机失事、“卡特里娜”飓风、万络、“哥伦比亚号”航天飞机失事、切尔诺贝利核灾难、“安达信”倒闭——那些领导者们面对严重的警示，仍决定有意识地去碰碰运气，甘冒发生灾难的风险。领导者们到底在何种环境下会去做这种赌博呢？我自己的经历和我所做的研究通常会显示以下答案：当有潜在破坏性的赌博让人有可能从整体上避免损失、或输赢持平、或小赢一把时；还有，当除赌博之外的另外一种选择在短期内确定会带来损失时——这里是指会影响领导个人利益的损失。
在观察者眼中，受到领导者抵制的确定损失如果和程度更为深重、甚至带来社会灾难性后果的破坏相比，可能显得渺小，甚至微不足道，可是领导者却甘愿冒后面这种风险，而且之后真会体验到恶果。不过，后面这种破坏可能是发生在“其他人”身上，不在决策者的组织内，甚至不在决策者的国家内，造成的影响也需经“长期”才能显现，因此，人们不那么容易将这种破坏归咎于某位决策者，等灾难发生时，这位决策者可能都不知跑哪里去了。实际上，这种决策者的表现就好像发生在他身上的短期、确定损失——比如觉察到失败，或者拿工作、改选或自己的影响力去冒险——和可能发生的社会灾难会造成同等恶果一样。但是，这种社会灾难毕竟会导致许多人丧生：比如一场可以避免的战争、一种被广泛应用并证实有致命副作用的药物、一种危险的产品、一个核电站或者太空飞行器爆炸。
在这位领导者眼中，这两种后果都是“灾难”。其中一种结果产生于一个特别的行动过程，注定会发生。至于另一种结果则不确定，尽管发生的可能或许很大，但毕竟属于另一个行动过程中的可能性——此外，这种结果可能会输赢持平，说不定还能小赢一把，就算不赢，也至少不输，而这种结果在另外那个行动过程中则不会出现。领导者在选择后一种选项时，会认为自己是在接受受损可能——他还抱有输赢持平的希望——而不会认为自己是在接受必然失败。他的决定看起来既简单，又不可避免，即“没有真正的选择可言”：一边是胜出、或者至少是避免或延迟失败的可能，另一边则是“取胜无望”的行动过程，甚至更糟，短期内注定遭受损失——某些咨询专家也会这么跟他讲。他和这些咨询专家只是忽略了一个事实：这两种损失的各自规模以及谁在遭受损失，在这两个行动过程中差异极大。（在越南，我在官场上一再观察到这种情况，在当前人们鼓吹占领伊拉克或攻打伊朗时，这种情况也很明显。） 格斯坦博士描述过卡内曼和特沃斯基所做的以选择为研究对象的实验性工作，事实上，正是他们这项工作，让我把上文中提到的人们做选择的情景以及人们最后冒着灾难风险选择赌博的情景的出现频率，当成分析组织或社会灾难的一个通用指标。尤其是，这两位研究者发现了结果“确定”时容易出现的特征，发现了人们避免任何损失的冲动要比增加收益的冲动更具力量——相对于一些精选的基准指标而言。这让我能够以新的方式理解那些导致国家安全出现重大灾难的决定，而在以往，这些决定则一直让人困惑。
将这项研究所提出的假设用于决策后——包括越南战争的升级（我本人作为工作人员亲自参与过），决定入侵并占领伊拉克，在十几次危机中发出严肃、秘密的威胁要发动核武战争——我被迫做出了以下这个令人不快的结论：当权者愿意拿任意数目的百姓性命来冒险，以避免自己遭受通常情况下必然出现的损失，因为短时期内，这肯定会让他们自己的前途发展出现倒退。
我得说，这个阴森的命题之所以听起来比较极端，在很大程度上是因为，几乎到处都有人采取颇具效果的努力，想要隐瞒组织决策中关于备选方案和决策前景方面的数据，以免泄露决策者的此类偏好。如果不能隐瞒这些数据，就会让人发现他们的过错、轻率，也许还会发现具体决策者或者整个组织团队的犯罪行为。所导致的结果有可能包括处于尴尬境地、失去威信及影响力、被开除工作或免除职务、部门垮台，甚至被判刑。为避免担上这种责任而进行的掩饰行为，通常都能成功。因此，具体灾难——指输掉了赌博时——一旦出现在公众面前，就会成为令人震惊、无法解释的意外事件。（公众还错误地推断，灾难会给相关决策者带来同样感受，而决策者要的就是这种效果。）
本书介绍的一个经验就是，如果在公司或者政府机构内部采取行动，你是无法充分降低那些风险的。一个组织必须由不受同一管理层管理、不必听命于相同老板的另一个组织来监测。你可以在组织内设立一些流程，让说真话、做实事求是的评估、对危险发出警报变得更容易实现一些。但这些还不足以成为合适的解决方法。正如格斯坦所说，那些表现得像旁观者一样（以保住工作）的从属人员的确是问题的一部分，但组织领导者本身则是问题的主要部分。
最有希望的解决方法——在政府这种情况中——其实是回到我们的系统创立者所打造的系统中。这个系统显然不会给出什么保证，但它设计巧妙，能让实权者在系统内和其他实权者面对面共存。限制与平衡，国会中负责调查、持有传票的权力部门，一定程度上独立于总统的调查者，独立的司法机构，所有这些都是你在独裁体制下所没有的东西。这是些遭到领导者们公开鄙视的机构，例如副总统理查德·切尼便是其中之一。
这些机构并非只是一些让我们感觉更自由、更有特权的奢侈品，它们是极为重要的安全机制。在这里被发明出来的此类形式的民主党、共和党和宪法政府迄今为止至少在原则上受人尊崇，但比起事实上的君主国家或独裁国家里不受约束的行政权力来，效率和决断性都要差一些。在现有形式下，事情处理起来没那么快，还不断有人抱怨说什么事都没做成，这比不上和“一元式行政首长”、即切尼和他的法律顾问特别团队所偏爱并宣扬的那种拥有无限“内在权力”的总统职务。但是后者会直接带来一连串伊拉克战争，就像汤姆·潘恩说的那样，大部分战争都源于“国王们的骄傲”。
就像格斯坦的案例研究所显示的，在非政府性的组织和公司里，也有必要对不用负任何责任的权力和秘密设立类似的制约。下面我要提一个本书中没谈到过的引人注目的案例，在此案例中，掩饰行为要比格斯坦所用的大部分例子都更露骨，造成的致命结果更严重（堪比大型战争中的死亡数字）：烟草行业的执行官们在自己组织内部并不需要更多人讲真话以减少给公众带来的巨大危险。（要看最近报道，请看艾伦·M.布兰德特所著的《香烟世纪》。）他们忙于封住手下每个内部译报的员工的嘴，还阻止或消解外部人士所发的警报。当所有大型烟草公司的cEO们面对国会宣誓作证时说“我们不知道我们的产品致癌，不知道我们向未成年人推销过，也不知道吸烟上瘾”，他们都在作伪证。和他们以往行为中存在争议的罪行和某些致命危害相当不同的是，这一次是彻头彻尾、清清楚楚地在做伪证。然而他们却没有一个人受到过犯罪起诉，甚至连藐视国会的罪名都没有。
这种起诉会起到作用的。如果不光像安然公司的杰弗里-斯基林这种人，还包括许多其他拿别人生命冒险、并进行掩盖的领导者都受到控告或者弹劾，需接受犯罪起诉，如果被定罪，就去坐牢，那么我们在未来就能拯救生命。
可是我们首先需要从内部找到更多举报者。他们向外界政府机关或外界观众说出真相十分必要。要想达到这个目的——因为在他们自己的组织内部不可能消除自己职业所面临的危险——就要以某种方式鼓励他们为了他人的利益接受那些风险。
这种要求是在强人所难吗？要这么做的确困难，少见，不大可能；然而这却是人类能做到的事，也是必须做的事。为了保护自己家庭和团队之外的其他人的利益，人类有能力做到大爱、无私，甚至自我牺牲，而且人类也经常有此表现：只不过，当人们身为工作人员，处于组织内部时，这种事就不够多了，实际上，此时的他们基本不会这么做。不幸的是，作为人，我们也都可以对自己所关心的东西进行选择，而我们对关心的东西进行选择时又都会受到我们所处群体中的领导和同事的操纵。
灾难之所以发生，一个主要原因就是，我们作为人，经常会选择优先考虑保住自己工作，保护自己名声，获取晋升机会，保持继续了解内部信息，让自己重新当选，确保自己的孩子能接受大学教育，维护婚姻，坚持把自家的房子买在一个优美的邻里环境中——对我们任何人来说，考虑这些事既不琐碎，也不丢脸——而不会优先考虑采取一些利他行为，包括对公众说出真相，这些利他行为可能会让我们拿上面提到的一些个人利益去冒险，但却存在着潜在可能，能拯救许多其他人的生命。
我希望读者们能意识到——这本书也有足够潜力可以让他们警醒——总有那么一天，他们凭借大声疾呼免受的伤害，会完全超过他们个人因大声疾呼所受到的伤害，尽管这种针对个人的伤害在程度上可能比较严重。
1971年，当我公布《五角大楼文件》时，前参议员韦恩·莫尔斯告诉我，如果我在1964年“东京湾决议”时把那些文件交给他（当时我把那些文件中的许多部分放在五角大楼我办公室的保险柜里），“（东京湾）决议可能根本出不了委员会，如果要是拿去让人投票，可能根本不会通过”。这给我的压力可不轻。不过，当时有数十名、或许上百名其他官员本可以和我一样，将那些文件递交给参议院的。
近些年来，政府内上百名工作人员中，任何一个人本来都可以把他们所知道的总统欺骗公众的真相告知公众——需使用文件——通过这种方式，可以避免伊拉克战争爆发。然而，没有人去这么做。中层经理、甚至处于较低层级的人本来都可以拯救“挑战者号”，或者对万络拉响警铃。难道他们当中不该有某个人、或者某些人去做这事吗？如果格斯坦博士早些时候出版的这本书能在各个组织内都激发起一位人士——不论是领导层、基层、还是中层——带着道德勇气采取行动，那他所讲的每个故事本来都可以有个更快乐的结局才是。
在面对悄悄逼近的潜在性灾难时，大型组织内的人常常会想：其他人会去管这事，顶头上司们知道的肯定比我多；这事是他们的活儿，他们肯定会管的。可真实情况是，领导们根本不可能去管。如果读者发现自己面对组织灾难，也许在读了这本书后，他们意识到，这事得靠我，如果我不做，这事可能就做不成，其他人不会去做的，也许我就是需要做这事的人。那么，有一些读者就可能更愿意冒着个人风险，去阻止灾难发生。
因此，读了这本书，就可能会改变人们的生活。从书中所给的例子里，读者能发现两件事。首先，用我妻子帕特里夏喜欢引用的一句中国谚语来说，就是：“如果你不改变道路，你的旅程就会在行进的方向结束。”如果你的团队、你的组织或者你的国家所走的道路在你看来似乎要掉下悬崖、冲向灾难，那么它们就可以按照这句话所说的去做。
其次，读者应该意识到，如果我看到这事，许多其他人也看到这事，并不等于说就会有其他人来管这事。正因为领导者们常常选择一些或疯狂或危险的道路，而像我这种人又不进行反对，灾难才会发生。所以，你们这些读者可以做出不同的选择。
在格斯坦博士所描述的情况中，领导者们在组织的指挥系统内并不缺少发出警报的从属人员。问题是，这些警报要么遭到压制，要么不被理睬；因此，那些看见危险、甚至看见危险正在发生的人便沉默不语了。我希望，读到这本书的人能够认定，要避免灾难发生，就值得走到组织外部去——去向公众、国会、调查部门和媒体发出警报——并直接带上文件作为支持。政府和公司内部的许多人，从基层文员到高层经理和内阁成员，都有能力——当然，会冒着毁掉自己的事业的风险——讲出真话，或许，他们也有能力拯救自己的组织或国家免受灾难影响，还能拯救其他一些潜在的受害者。
过去六年里，自伊拉克战争首次临近以来（包括最近，从攻打伊朗这一同样可怕的前景出现以来），对于那些热爱国家、具有良知、处于我当初那种环境——掌握了秘密的、官方的信息，清楚谎言、罪行，了解临近的、错误的、灾难性的战争或战争升级会带来何种危险——的人士，我一直在敦促他们去做我希望自己早在1964年或1965年年初就做好的事（我实际这么做时，已是几年之后了）：去找国会、找新闻界，带上文件，抖出真相。个人风险的确存在，但是，为打一场战争而牺牲的生命就可能得救了。
丹尼尔·艾尔斯伯格
伯克利，加利福尼亚
2007年7月
简介
第一章 我们之中的旁观者
第二章 人的偏见与曲解
第三章 了解不确定性：为什么那么多人就“卡特里娜”飓风打赌？
第四章 “挑战者号”航天飞机：导致灾难发生的冷因、暖因和热因
第五章 切尔诺贝利，错误的设计以及人与技术的相互影响
第六章 万络灾难和英国石油公司：利润的诱惑
第七章 当所有后备方案失败时：美军F—15是如何意外击落两架美国陆军“黑鹰”直升机的
第八章 蝴蝶翅膀和石像头：复杂性如何影响政治决策中的灾难
第九章 安达信公司的倒闭：组织文化的角色
第十章 当国家破产时：明显的囚徒困境
第十一章 我们学到了什么？我们能做什么？
第十二章 给领导们的建议
后记：当领导者成了问题所在
从过去的灾难中学习，阻止灾难再次发生
我曾经历数次大规模的组织灾难，其中最有名的一次是越南战争。1961年，我头一回去越南时，就知道那里局势不妙。被我们当做法国殖民统治继任者来扶植的新殖民主义政府岌岌可危，我们不应该再越陷越深。然而几年后，我却发现自己以一名高级工作人员的身份，参与了政策的制定过程，这一政策把公众和国会骗进了一场战争，政府专家们准确预言这场战争将会导致灾难，而当时的我却一无所知。
“灾难”这个词，在官方文章的干瘪语言里几乎从不存在，有个人却当着总统的面说出了这个词。克拉克·克利福德为数位美国总统常年担任顾问，深受信赖，1965年7月，他告诉林登·约翰逊总统：“如果我们在那里死掉5万人，就会在全国造成一场灾难。而5年时间，数十亿美元，几十万人参战——这可不是我们要得到的……”
但在约翰逊总统过了三天宣布战争无限度升级之后，把伤亡数字算上，这就是我们得到的。后来，克利福德所有的估计数字都被超过：地面战争打了8年（而不是5年），结束前耗资已达数百亿美元，仅仅一年里（1968年）就有五十几万人在越南服役，参战总人数达300万。而且，超过58万名士兵阵亡——和他的预测数字惊人地接近。克利福德在戴维营和总统面对面会晤时所做的预言——“在这方面，我只看到了我们国家的灾难”——其语气已急迫之至；而且很不幸，其准确性也已达到了极致。
克利福德不是唯一说这话的人。5个月前，约翰逊的副总统休伯特·H.汉弗里和他说过几乎一样的话。其他人，就连在约翰逊整个政治生涯中扮演导师角色的参议员理查德·拉塞尔也发表过相似意见，可约翰逊却一意孤行。
为什么会这样？40年来，我一直在思索和研究这个问题（五角大楼的文件提供的回答语焉不详）。有一个答案看似有理，至今也有很多人相信，却可以排除。越南战争升级，并非总统顾问们集体失算，也并不是因为缺乏足够多的权威人士发出准确而急迫的警告来反对他的政策选择。
1958年至1964年期间，我曾作为兰德公司分析师服务于行政部门，得以亲历核武竞赛。在人类历史中，核武竞赛是规模空前的道德灾难，尽管它导致灾难的全部潜力尚未得以展现。核武竞赛先是由民主党和共和党政府发起，后来苏联也加入进来。它需要参与者各方共建实体上和组织上的能力，使得世界上大多数人有可能在区区数小时内便遭到毁灭。打造两个势均力敌、互为抗衡的“末日机器”，让它们之间的冲突一触即发——这一方案是人类发展史上最不负责的政策，真有可能给人类和其他大多数生物带来无法挽回的灾难，其规模之大，自恐龙600万年前灭亡至今，世所未见。哪怕这一系统被完全废止——时至今日，这些核武器连拆解都还八字没一撇呢——这种行动也不足以抵消一个事实，即：过去60年来，一场道德灾难已经发生，对于地球生命的未来而言，可谓来者不善。
从1967年起——当我意识到越南战争必须结束时——我就一直努力了解我们是如何卷入战争的？为什么结束战争这么艰难？我把核武竞赛看做一场正在发生、必须得到扭转的灾难，和一种人们必须了解的情况。我当时认定、今天也仍然相信，了解这些现实情况的过去和现在对于改变它们来说至关重要。在我的生活和工作中，我努力去做格斯坦博士帮助我们去做的事：了解这些灾难的过程以便能帮我们在未来躲过灾难。
从这本重要的书里能够提炼的一个主题，就是组织不会常规性、系统性地从过去的错误和灾难中学习——实际上，它们很少这么做。这种有意为之的监审不足现象可以部分解释为什么我们在伊拉克的困境和在越南的经历会如此接近，在这两次战争中，我们都是以欺瞒和违宪的方式进入战争，我们实施和延长战争的方式也都相似。
30年后，一代决策者和选民可能都已经不大知道越南战争的经历了。更让人沮丧的是，意识到入侵伊拉克才刚刚三年，那次占领行为造成的血腥、悲剧后果至今每日还在我们眼前挥之不去，可很多相同进程——同样愚蠢的、带来灾难后果的决策，同样误导人的进攻理由——又针对伊朗开始上演，而且几乎没有遭致政治上的反对声音。
造成这种愚蠢行径的一个原因是，决策灾难的很多方面只有在组织内部才会为人所知，甚至连那个组织中的许多内部人士也不一定都知晓。相关组织倾向于不去对过去的错误做适当的、细致的研究，更别提将这些错误向组织外公开了。实际上，这种研究或调查可能导致泄露到组织以外的风险，一开始便足以成为阻止调查进行的一个因素。至于在早些时候的决策时，或者晚些时候制作或保留可能证明自己有罪的记录时，相关组织也会以类似方式进行杜绝。
在各组织内部，这种不从内部寻找错误所在的有意为之的决策，便构成了我在提到越南战争时所说的“抗知机制”。该机制的目的倒不是为了阻止情况得到改善，只不过，由于研究现在和过去错误决策的风险有可能招致责难以及组织上、政治上、乃至法律上的责罚，因此，比起清楚了解组织内部该做哪些改动来说，这些后果就显得更为利益攸关。
本书中那些富有价值的案例研究、分析和信息并非由有利害关系的相关组织提供。这本概述性著作来源于独立的发出警报者、媒体调查以及某些情况下国会调查所提供的记述——还来源于格斯坦博士搜集、分析资料后得出的全新观点。试问，在此详细列出的组织中有哪一家做过同类研究？可能一家都没有。即便做过，也肯定不会把结果公之于众，好让其他组织和个人能从他们的错误中吸取经验。 那么，从社会角度讲，我们从过去的组织所犯的错误中吸取经验就并非易事了。这可以部分解释，在各类组织中，甚至在同一组织内，为什么灾难很有可能发生，相似的灾难又为什么一再出现。在越南的情况中，美国人在占领越南前，没把法国或日本占领者的错误当做前车之鉴。尼克松领导的共和党人在自己做出错误决策之前，也没把民主党的错误决策当做前车之鉴。具体来说，没有人对五角大楼的文件做过系统研究，这些文件就在尼克松总统办公室下辖的国防部手中，可没有谁承认阅读过文件，甚至没有人安排工作人员去分析一下文件，以便从中吸取经验教训。（1970年在西白宫的一次讨论中，我个人曾经敦促亨利·基辛格去做这两件事，或者至少去做做后一件，可他后来说，他不曾读过任何此类文件或者与之相关的文件，尽管他手头就有一份复印件。）据我们所知，国防部部长莱尔德、亨利·基辛格以及其他人，都没兴趣查看文件记录，也没有兴趣分析23年来针对相同地理区域和完全相同的对手所做的决策制定。因此前人所犯过的错误，有很多他们最后还会再犯，所得结果也会是一样。
这种“抗知”现象也解释了，为什么多年以后我们有可能将越南的经历复制到伊拉克，现在又从伊拉克复制到伊朗。总的来说，在许多组织内部存在强大阻力，成功阻挠着人们去研究或记录以往导致灾难的行动——因为那样一来，就会让错误、谎言、甚至罪行暴露出来。
格斯坦博士在本书各章节中与读者分享的此类比较性研究分析，可谓独具慧眼，无可替代。我希望此书畅销不衰，如果我们要避免书中所述的各类灾难和失败发生，就要读懂它们。《罔顾灾难》一书便是朝此目标行进途中具有开创性的重要一步。
丹尼尔·艾尔斯伯格
加利福尼亚，伯克利
2007年7月
切尔诺贝利核爆炸、“挑战者”航天飞机失事、美国 “黑鹰”直升机离奇坠落、万络药品案等，所有这些，是否没人能够事先想到，或者提前避免？基本不是。作者组织心理学家马尔克·格斯坦和迈克尔·艾尔斯伯格选择一系列富有指导意义的案例进行研究分析，着重研究组织结构、领导决策以及内部举报行为在心理、社会等方面所受到的阻碍，旨在告诉人们：所有灾难的发生都有很多警示迹象，重视意见，谨慎决策，有些灾难是可以避免的。
《灾难是决策出来的吗(谷歌不告诉你的大事故原因)》由马尔克·格斯坦、迈克尔·艾尔斯伯格著，既有案例分析，又有理论总结，更有实用经验；既催人警醒，又充满乐趣，更给人以希望。对于想把灾难扼杀于萌芽状态、在自己组织内部培养讲真话风气的领导人来说，《灾难是决策出来的吗(谷歌不告诉你的大事故原因)》具有特别现实且宝贵的价值。丹尼尔·艾尔斯伯格为本书撰写了有力量的前言和后记，他因公开五角大楼文件而闻名，并因此影响了美国对越南战争的决策方向。
《灾难是决策出来的吗(谷歌不告诉你的大事故原因)》由马尔克·格斯坦、迈克尔·艾尔斯伯格著，书中那些富有价值的案例研究、分析和信息并非由有利害关系的相关组织提供。这本概述性著作来源于独立的发出警报者、媒体调查以及某些情况下国会调查所提供的记述——还来源于格斯坦博士搜集、分析资料后得出的全新观点。试问，在此详细列出的组织中有哪一家做过同类研究？可能一家都没有。即便做过，也肯定不会把结果公之于众，好让其他组织和个人能从他们的错误中吸取经验。
