罗宾·库克是“医学惊悚小说”的创始人。1978年首推描写脑死亡和脏器交易的小说《昏迷》，至今已有12部小说登上《纽约时报》畅销书排行榜。他的小说涉及器官捐献、基因工程、试管婴儿、炭疽恐怖等医学界的热门话题，《危机》一书也不例外，描写的是近年来出现的一种新兴医疗方式：管家医疗。

故事的发生地波士顿是美国医学圣地，主人公克雷格·博曼是一名内科医生。一天，他接到病人家属乔丹·斯坦霍普的电话，说妻子佩欣斯出现心肌梗死症状，情况十分危急。克雷格赶到佩欣斯家里，她却不治身亡。克雷格就此陷入医疗纠纷之中……

克雷格·博曼是波士顿著名内科医生，一天，他接到病人家属乔丹·斯坦霍普的电话，说妻子佩欣斯出现心肌梗死症状，情况十分危急。克雷格赶到佩欣斯家里，她却不治身亡。克雷格就此陷入医疗纠纷之中。

没有医生愿意提供对被告方克雷格有利的证词，而且庭外调解也宣告失败。开庭在即，克雷格的妻子亚历克西斯只好求助于自己的哥哥——纽约市警察局法医杰克。杰克能化解这起医疗危机吗？

克雷格·博曼医生垂下一只胳膊，想放松一下酸胀的前臂肌肉。此前他一直站在壁橱镜子前，试图自己打上那只黑色的正装领结，结果是屡战屡败。到目前为止，他这一生大概穿过五六次燕尾服。第一次是参加高中毕业舞会，最后一次是结婚典礼，每次租的礼服都附带一枚打好的领结，别在衣领上就可以了。可现在，他正经历“重生期”，事事都要讲究。他买了一件崭新的燕尾服，可不能用假领结来敷衍了事。问题是，他真的不知道如何打领结，又不好意思问礼服店的店员。当时他没在意，觉得应该和系鞋带差不多。

可事实上，两者差距太大了。他已经跟这只该死的领结奋战了十分钟了。还好，莲娜在浴室里忙着化妆没注意到。这个新来的秘书兼病历管理员同时也是他的新女伴。最坏的结果，就是请莲娜帮他打领结。他真不愿意这样做。他们相处的时间并不长，他希望能在她面前继续保持适度的距离和神秘感，不然这女人得寸进尺就不好收拾了。诊所里那个接待员兼秘书，还有他的护士，都说莲娜是个“大嘴巴”。她的词典里，可没有“小心行事”这类词。

他飞快地朝莲娜所在的方向看了一眼。浴室的门虚掩着，她正在上睫毛膏。从他这个角度，可以看到她的侧面。莲娜今年23岁，身穿亮闪闪的粉色绉纱裙，臀部曲线毕露。此刻她正踮起脚尖，想尽量靠近洗脸池上方的镜子。克雷格脸上滑过一丝自得的微笑。他们今晚盛装出席，就是为了走进音乐厅时让众人瞩目。莲娜虽说是个“大嘴巴”，倒也是个“可人儿”。今晚她穿上新买的内曼马可的露肩晚装，更是楚楚动人。她一定会成为今晚所有人目光的焦点，而在座的其他45岁老男人也一定会嫉妒他的好运。他知道这些想法有点孩子气，可高中毕业舞会过去这么多年了，他又找回了穿燕尾服的感觉，这感觉好极了。

他或者他太太的朋友会不会也去听音乐会呢？一想到这里，克雷格的微笑就消失了。他不想羞辱任何人，也不想伤害任何人。转念一想，他和他太太从来没有一起去听过音乐会。他们的朋友很少，而且也都是些像他一样拼命工作的医生，根本没时间去听音乐会，所以遇见熟人的可能性很小。这些医生常年三班倒，又大多住在郊外，几乎没机会享受城市里丰富多彩的文化生活。

克雷格和亚历克西斯已经分居六个月了，有个女伴也不过分。他认为这跟年龄没啥关系。只要他的女伴是个成年人，过了大学毕业的年龄，别人也不好说什么。再说他现在变得这么活跃，早晚会有人在社交场合看到他和女伴出双人对。波士顿是个大都市，受过高等教育的正常人应该享受的社交生活他都想尝试。现在他不仅经常去听音乐会，还去健身会馆锻炼，看戏看芭蕾。既然亚历克西斯从一开始就不想接受他的这些改变，那么现在他跟谁出去她也管不着。谁也不能阻止他过一种新生活。他甚至开始关心美术馆什么时候有新展览，尽管他以前一次也没有去过。以前他一心一意想做一个最好的医生，这个过程非常痛苦。整整十年，除了回家睡觉，他几乎不曾离开过医院，更谈不上享受文化生活了。等在内科这行有了点名气后，他反而比以前更忙了，根本顾不上私事，也无法照顾家庭。他成了典型的工作狂，除了工作没有别的生活内容，每天面对的只有病人。现在一切都变了，所有的遗憾和自责，特别是关于家庭的，都要先放在一边。那种按部就班，匆匆忙忙，没有满足感，没有文化生活的日子他再也不想过了。他知道有人会把这种转变说成是中年危机，可他不这么认为。他觉得自己获得了新生，或者说，是一种觉醒。

过去的一年里，克雷格致力于，甚至可以说沉迷于将自己变成一个风趣、快乐和更全面的人，由此变成一个更优秀的医生。他城里公寓的桌上放着一沓当地各大学的宣传目录，包括哈佛的。他想选修一点文科的课程，一学期一两门，弥补过去的遗憾。而且自从成为执业医师以来，他就没有精力搞科研了。因此最让他高兴的是，生活中的这些转变使他重新恢复了对科研的兴趣。从在医学院开始，他就协助教授研究肌肉和神经细胞中的钠离子通道。最初是为了挣学费，后来他对此产生了浓厚的兴趣，直到后来可以独立研究。在读硕士学位和当住院医生期间，他还与人合写过几篇颇有影响力的论文。现在他没有以前那么忙了，每星期有两个下午的时间可以在实验室搞科研，感觉真是好极了。莲娜说他样样都能拿得起。他虽然觉得这么说为时尚早，但也许经过两年的努力，他真的可以做到专业和兴趣兼顾。

克雷格的这些转变来得非常突然，他自己也没有预料到。大约一年前，也是机缘巧合吧，他的职业生涯发生了极大的转变，不但收入比以前多，而且成就感大增。突然间，他发现自己终于有机会按照在医学院的理想来行医，将病人的需求放在首位，而不用考虑晦涩繁琐的保险条款。如果病人需要，他可以花整整一个小时来询问病情。他终于可以自己作决定了。以前他需要面对医疗保险赔付额不断减少、诊所开销不断增加的困境，不得不每天拼命多看几个病人，以求收支相抵。突然问，他再也不用考虑这些了，也不用再跟没有医学知识的保险理赔员费口舌了。他甚至可以根据病情提供上门诊疗，这在过去是无法想象的。

感觉像是美梦成真。当初，他现在的合作者，也是恩人跟他提起这个机会，他还说要考虑考虑。居然没有当场答应，想想真是愚蠢。他差一点就失去这个千载难逢的好机会。一切都好起来了，除了家庭，可家庭问题的根源在于他从一开始就对以前的工作过于投入了。说到底，这是他的错，他也承认。做一个医生，每天需要处理的突发事件太多了，是他甘愿让这一切左右和限制他的生活。现在他终于摆脱了这一切，也许家庭问题将来也会解决的，只是时间问题。也许亚历克西斯慢慢会意识到这种转变对他们都好。现在他只想改变自己，享受生活。平生第一次，他也有大把的时间和金钱了。

克雷格两手各拿着领结的一头，正准备再试试，手机响了。他的脸一沉，抬腕看了看表，7点10分。音乐会8点半开始。手机显示来电者是斯坦霍普。

“妈的！”他狠狠地骂了一句，然后打开手机，贴近耳朵开始通话。

“博曼大夫！”对方的声音很沉稳，“我打这个电话是因为佩欣斯情况不大好。我觉得这次好像真的很严重。”

“看起来是什么方面的问题呢，乔丹？”克雷格一边问一边回头看浴室。莲娜听到了手机铃声，正看着他。他做了一个“斯坦霍普”的口型，莲娜点了点头。她知道这意味着什么。克雷格从她的表情就可以看出，她和他同样担心今晚的约会要泡汤。如果赶不上音乐会开演，他们就必须等到中场才能进去，这样就体会不到期待已久的进场时被人瞩目的快乐和刺激了。

“不知道，”乔丹回答，“她看起来特别虚弱，而且根本没法坐起来。”

“除了虚弱，还有其他症状吗？”

“我觉得应该叫救护车去医院。她状态不稳定，我真的很担心。”

“乔丹，你担心，我也担心，”克雷格安慰他，“她还有什么症状？我的意思是说，今天早晨她又像往常一样有好多抱怨，我刚处理过。现在有什么新情况吗？”克雷格的病人里大概有五六个特别麻烦的，他称之为“问题病人”，佩欣斯·斯坦霍普是其中最难缠的一个。医院也好，私人诊所也好，医生都得对付这样的病人。不仅烦人，严重的时候简直要把你逼疯。这种病人一天到晚都有事儿可抱怨，可细查起来，他们的症状常是小题大做，有的甚至是捏造出来的，根本治不好，非常规疗法对他们都无济于事。对这样的病人，克雷格什么办法都试过了，一点用都没有。这些人抑郁、对人苛求、令人绝望、费时费力。现在有了互联网，这些人能想出各种症状来，逼你长时间拉着手陪他们说话。以前在医院工作的时候，克雷格一旦确定他们的症状是编出来的，就尽量不理他们，把他们交给护士或者护工，再或者推荐给专科医生，特别是心理医生。可现在他的服务规范不允许他这么做。也就是说，这些问题病人是他新生活中唯一棘手的问题。尽管这样的病人只占总数的百分之三，可占据了他百分之十五以上的时间。佩欣斯是最烦人的。在过去的八个月里，他至少每星期要上门应诊一次，而且经常是在晚上甚至夜里。克雷格经常跟员工开玩笑说佩欣斯在考验他的耐心。每次员工们都会大笑。

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罗宾·库克是“医学惊悚小说”的创始人。1978年首推描写脑死亡和脏器交易的小说《昏迷》(Coma)，至今已有12部小说登上《纽约时报》畅销书排行榜。他的小说涉及器官捐献、基因工程、试管婴儿、炭疽恐怖等医学界的热门话题，《危机》一书也不例外，描写的是近年来出现的一种新兴医疗方式：管家医疗，即患者每年交纳一定数量的会费(中位值约为1500美元，最高可达两万)，医生则大幅度减少接诊量，为会员提供高质量的医疗服务。

该书的卷首语写道：“谨以此书纪念《医师宣言》的诞生，愿其倡导的医疗行业职业精神能够生根发芽，蓬勃发展。快闪开，希波克拉底！”众所周知，希波克拉底誓言是医学工作者的行为准则，其中蕴含着知恩图报，为患者谋福利，不害人以及对患者不分贵贱，一视同仁等行医理念。这里提到的《医师宣言》则是由美国内科学基金、ACP基金和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议的，首次发表于2002年。该宣言承认当今工业化国家的医疗保健体制发生了巨大的变化，已经影响到传统的医师职业道德。为此，宣言提出了三条基本准则，即患者利益为先、患者自主以及社会公平的原则，其中社会公平原则要求医生“致力于消除医疗行业中的不平等现象，对不同种族、性别、社会经济地位、民族、宗教的患者一视同仁”。由此可见，尽管时代背景发生了极大的变化，对患者一视同仁的理念仍是医疗行业职业精神的基础。而管家医疗对患者区别对待、优质优价的做法，是根本违反这一原则的。

罗宾·库克毕业于哥伦比亚大学医学院，后又在哈佛大学完成医学训练。作为一名眼科医生，他也在20世纪80年代的治疗失当危机中被人起诉过，也经历过连锁医疗企业对私人眼科诊所的冲击，最后选择弃医从文，但多年来，他一直保持着与医学界的紧密联系，深知医生在经济大潮)中击下的无奈与挣扎，对极少数医界败类更是“哀其不幸，怒其不争”。基于此，我们可以结合自己对美国医疗保健制度的了解，将这篇小说看成是作者对医疗困境的反思。这样你会发现看似随意的人物和线索，其实都是作者精心选取的，蕴含深意。

故事的发生地波士顿是美国医学圣地，主人公克雷格·博曼是一名内科医生。故事开始时，克雷格正经历人生的“重生期”。此前作为一名大医院的内科主任，他每天忙于接诊和科研，根本无暇顾及家庭，也谈不上社交生活。随着医疗保险赔付额的不断减少以及医院开支的不断增加，他不得不加大接诊量，减少单位患者的问诊时间。这使他觉得离医学院所倡导的行医方式越来越远，工作满意度也越来越低。管家医疗的出现彻底改变了他的生活。接诊量的减少和收入的增加，使他“平生第一次有了足够的钱和时间”。他可以将患者的需求放在首位，不用考虑晦涩的保险条款，甚至可以出门诊。克雷格是典型的好医生。他不仅医术精湛，而且科研极为出色。在出门诊的时候，他甚至会带上便携式心电图仪和生理指标套盒，并在救护车里陪着患者，以便发生紧急情况时及时抢救。但克雷格也有好医生的通病，就是不善与患者交流，而且喜欢挑战疑难病例。统计表明，这样的医生最容易成为治疗失当官司的被告；而那些业务不精的医生，通常会通过转诊和多做检查等方式转移治疗风险。

好医生也会遇到“问题患者”，比如佩欣斯·斯坦霍普这样的疑病症患者，经常杜撰病情，或是小题大做。按照管家医疗的服务条款，克雷格不得不半夜出门诊，但几乎每次都是虚惊一场。八个月里，他平均每周都要去佩欣斯家一趟，但所能做的就是握着她的手，听她津津有味地描述自己肠胃的蠕动，或是看她保留下来的痰液，要么就是听她把从互联网上看来的症状硬加在自己的头上。这种问题患者是医生的噩梦，虽然只占总数的百分之三左右，但却消耗大量的时间和精力。在普通医院，这种患者一般都是转给专科医生，特别是心理医生处理的。  克雷格被起诉之后的心理变化非常典型。他突然觉得每个患者都是潜在的原告，因此无法正常行医，每日依靠烈酒和安眠药才能入睡。他不断回忆自己抢救患者的全过程，觉得仁至义尽，因此感到很委屈。他从心眼里看不起陪审团，觉得他们是乌合之众，没受过专业的医学训练，根本无法体会医生的痛苦，也没有资格评判医生的对错。

治疗失当官司一般都是由原告律师先垫付费用，再从原告所获的补偿款中提取大约百分之三十作为律师费。因此原告律师在选择案件时非常谨慎。但近年来赔偿数额急剧增加，特别是精神损失部分飙升，原告律师已经开始主动招揽生意，很多原先专打个人伤害官司的律师也加入了治疗失当律师的行列。本书中的托尼·法萨诺就是一例。为了保证自己胜诉，他不惜恐吓被告方证人，还通过绑架克雷格孩子的方式阻挠尸检。种种努力，都是为了不让自己垫付的费用变成赔本买卖。同时，他们深知陪审团制度是美国司法系统的基石，陪审员的好恶决定了案件的结果。陪审员都有作为患者的经历，对医生有成见是很自然的。只需抓住这点，激怒被告，让他在法庭上失态，就有可能打赢官司。

而让医生在法庭上失态是很容易的。好医生大多比较自负，且不善与人交流。克雷格就是非常典型的例子。在接到传票的当天，他就大骂原告忘恩负义，并说佩欣斯是人人憎恶的疑病鬼，她死了对所有人都是好事。在说这番话时，他丝毫没有考虑到身边的女伴有朝一日会变成原告方的有力证人。在调查取证阶段，他大骂原告律师托尼是“追着救护车和棺材跑的卑鄙小人”。在法庭上，他又大骂陪审员不称职。通过克雷格，作者表达了医学界对法律体系根深蒂固的敌意和不信任。美国历史上出现过三次治疗失当危机，每次都导致保险市场重新洗牌，保险费越来越高。被人起诉过的医生，无论胜负，都很难找到保险公司为其投保。很多医生被迫转行或提前退休。

相比法律体系，医生更加痛恨的是所谓的“管理医疗体制”。书中克雷格对妻子和内兄的一番表白很能说明问题。医学院的生活极为枯燥，压力极大，这些学生的唯一动力就是早日独立行医，名利双收。而从1965年开始实施的“医疗保健”和“医疗救助”计划，通过经济承包等医疗给付方式，采用社团购买保险、控制医师的职能和指定患者的就医范围等措施，达到节省医疗经费和监控医疗质量的目的。本意虽好，但实际情况是，医疗市场落入商人和大药厂手中，使得医疗经费的支配受到限制，医师的地位正在逐步削弱，收入明显减少。不少医生被迫减少住院、外科手术等诊疗项目，扩展门诊业务以减少医疗费用，增加经济收入。医生已经不再是五六十年代人人羡慕的职业，变成高压力、高风险、收入一般的苦力了。

书中还通过原告专家证人赫尔曼·布朗大夫，表达了社会上对管家医疗的看法。将付不起会费或者不愿付会费的患者转给其他医生，是对患者的抛弃和歧视，与社会公平原则背道而驰，也从根本上违背了患者利益优先原则和患者自主原则。同时他们驳斥了管家医疗等于私立学校的说法，因为选择私立学校的家长也必须通过纳税的方式分担公立学校的开销，而管家医疗的会费只涵盖特殊服务部分，一旦患者被转给专科医生或者住院治疗，费用就转嫁到医疗保险体系中，实质上是劫贫济富。大批优秀医生转向管家医疗，造成医疗行业的供需矛盾更加突出，部分地区已经出现了看病难的现象。

克雷格和辩护律师伦道夫代表了管家医疗支持者的看法，认为在这种体制下，医生可以根据患者的具体情况安排诊疗时间，充分了解病情，做出最恰当的诊断和治疗方案，是符合患者利益优先原则和患者自主原则的。且管家医疗使得医生摆脱了管理医疗体制的束缚，极大地增加了医生的自主权，使医生有机会按医学院的要求行医，从根本上提高了医生的工作满意度和工作积极性。

小说的结局让人颇为意外，克雷格不仅用自己的专业知识毒死了佩欣斯，还偷偷卖掉房子，让妻子和孩子无家可归，自己却冒充已故患者，携款潜逃到古巴开始新生活。人情薄凉至此，不禁让人心寒。也许正如他妻子亚历克西斯所说，克雷格是医疗体制的牺牲品，从医学院开始就面临你死我活的竞争，压力极大，又缺乏人际交往，内心的困惑和绝望无法及时解决。做了医生之后，生死一念间，只有将感觉钝化，对病人产生疏离感，才能客观准确地判断病情。加之忙于接诊和科研，大多数医生缺乏文化生活，甚至没时间与家人交谈，积累的压力无法释放，久而久之，养成克雷格这种冷漠自私的性格，也不足为奇。

管家医疗(又称顾问医疗、精品医疗或豪华型初级医疗)是个相对较新的现象，最初出现在西雅图。正如《危机》一书中描写的那样，这是一种初级医疗的形式。病人每年需付会费，人均数额从几百到几千美元不等(中位值约为1500美元，最高可达20000美元)。相关规定指出，会费不能等同于病人的医疗保险费，因此医生必须向病人提供普通医疗保险之外的特殊医疗服务，比如每年提供全面体检、预防保健、营养顾问以及为病人度身定做的治疗方案等等。不过管家医疗最吸引人的地方在于，医生承诺严格控制病人数量，远低于普通医院，以便提高服务质量，让病人随时享受标准的医疗服务(但会费中不包括诊疗费。病人还需通过医疗保险或者自费的方式另付诊疗费)。

特殊服务包括：亲密的医患关系，门诊不限时，环境优美且不拥挤的接待区(不是候诊区，因为管家医疗中，病人是无须等待的)，应邀上门服务(包括病人家或办公室)，帮病人联系并预约专家会诊。病人在旅途中生病或受伤时，还可以要求医生赶赴当地实施救治。另外，如果病人需要，可在预约当天就诊。通常情况下也只需提前一天预约。医生的手机24小时开机。病人还可以通过住宅电话以及电子邮件随时与医生保持联系。

有关管家医疗的文章不仅出现在学术期刊上，还出现在类似《纽约时报》这样的大众媒体上。尽管如此，这种新兴的医疗方式对于大多数人来说仍然是陌生的。我认为这种情况终将发生改变。曾几何时，我们无须预付高额的年费，就可以享受以病人为本的优质医疗服务。这说明当今的医疗保健体系已经病入膏肓，管家医疗只是其中较为隐蔽的症状之一。更重要的是，医疗服务行业已经存在很多不平等的现象，这是全球范围内的共识。管家医疗只能加剧这种不平等。这种医疗方式要求医生大幅度减少接诊量，势必造成医疗服务行业供需矛盾更加突出，付不起高额顾问费的病人的选择面就更窄了。事实上，几位参议员已经正式向卫生部提出抗议，指出管家医疗服务对参加医保的病人影响很大，使其无法正常选择提供初级医疗的全科医生。为此联邦审计署已于2005年8月提交调查报告，指出目前管家医疗没有太大问题，但确实需要监控。言下之意是如果任其发展，肯定会出问题。我个人认为，在管家医疗发展较早的佛罗里达州那不勒斯地区，问题已经出现了。刚参加医保的病人很难找到合适的全科医生，除非交纳管家医疗的高额年费，或者每年自己承担昂贵的诊疗费，要么干脆退出医保。尽管那不勒斯的经济情况较为特殊，但我觉得它预示着全美国乃至全世界都将陷入类似的医保困局。

尽管涉及管家医疗的文章不少，但没有一篇能够真正解答如下问题：为什么最近才出现管家医疗？通常认为管家医疗的出现是市场营销的结果，是经济规律在起作用。说到底，只要能负担得起，人人都想获得管家医疗所承诺的特殊服务；医生也希望一毕业就能衣食无忧，从而有机会不慌不忙地将医学院学到的知识和技能充分发挥出来。问题是，这样无法解释为什么20年前没有管家医疗，现在却蓬勃发展。我认为真正的原因是，医疗保健系统从来没有今天这么混乱，让人走投无路，只好求助于管家医疗。事实上，已经有人把当前的形势，特别是美国的现状，比作完美风暴。

在过去25年中，很多问题困扰着医疗行业，但从没像今天这样，让人觉得四面楚歌。医疗成本受到严格限制，人员和设备匮乏，科技的扩张，极力避免医疗事故；医疗纠纷官司数量猛增，赔偿额一路飙升；额外费用不断增加；医疗保险产品花样翻新，让人如坠云里雾里，特别是管理医疗，直接插手医疗决策；就连医院的角色也发生了转变。初级医疗是医疗行业的基石。上述问题共同作用，使得初级医疗举步维艰。初级医疗的医生要想不关门，在管理医疗横行的环境中保住饭碗，就只能提高接诊速度，结果可想而知：病人和医生都不满意。具有讽刺意味的是，这样反而会消耗更多医疗资源，提高成本，且更容易引发医疗纠纷官司。  试举一例：病人本来就有一些轻微的慢性病症状(比如高血压以及胆固醇偏高)，因为肩膀疼和腹部不适去看保险公司指定的初级医疗医生。在目前的医疗环境下，包括打招呼在内，医生最多只能给他15分钟，因此自然会先关注以前治疗过的症状(高血压以及胆固醇偏高)，之后才会处理新的症状(肩膀疼和腹部不适)。时间一分一秒地过去，候诊室里挤满了焦急的病人，再加上此前不得不处理一个急诊(这种情况每天都会发生)，时间安排完全被打乱了，医生只好采取最省时的应对方式：比如让病人去做个肩部核磁共振或者CAT检查，再把病人转给肠胃病专科医生，处理腹部不适。为了挣钱维持诊所的正常运转，医生根本没时间认真对待每一个病人，询问病史，细心检查。结果是滥用医疗资源，病人感觉不便，医疗费用大幅度增加，医生和病人都觉得不满意。迫于形势，医生的工作变得越来越像伤病员鉴别分类，而不像训练有素的全科医生。注册内科医生通常会被分去做初级医疗，他们的处境尤其糟糕。

回到刚才的问题，为什么管家医疗最近才出现，过去没有？我觉得这正是医疗行业所谓“完美风暴”的结果。医生理想幻灭，对医疗行业不满。多项调查表明，此类情绪在医生中极为普遍。医生，特别是初级医疗的医生，很不快乐。因此管家医疗绝不是什么营销策略，而是被逼无奈，目的在于弥补理想和现实之间的差距。很多医生都觉得，医学院里老师教的医学很纯粹，很高尚，是他们所向往的；而日常行医却受到官僚主义(政府和管理医疗)与物资匮乏(缺少仪器设备)的限制，两者落差极大。患者的期望值和医生提供的服务也有很大差距。管家医疗最早出现在美国，但全世界的医生都有这种幻灭感和不满，因此管家医疗必将传播到其他国家。事实上，有的国家已经有类似服务了。

作为知识分子，我不太赞成管家医疗的理念，原因本书中赫尔曼·布朗大夫在为原告作证时已经提及。简而言之，管家医疗与传统医学的利他主义原则背道而驰。最新颁布的职业标准要求医生“致力于消除医疗行业中的不平等现象，对不同种族、性别、社会经济地位、民族、宗教的病人一视同仁”。社会公平原则是该职业标准的三个基本点之一，管家医疗确实是对社会公平原则的公然挑衅。

问题在于，尽管我从哲学角度反对管家医疗，但内心深处我是支持它的，这让我自己都觉得有点虚伪。说老实话，如果我是初级医疗的医生，我肯定会选择管家医疗，而不是普通诊所。借口当然是我宁可照顾好一个病人，也不愿意敷衍10个病人。可谁都知道这么说只是自欺欺人。也许我会说我有权按自己的意愿选择行医方式。可谁都知道培养一个医生需要花纳税人很多钱，因此医生有义务对所有病人一视同仁，而不是只接待付得起年费的病人。也许我应该说管家医疗就像私立学校，家境殷实的病人有权付费享受更好的服务。可谁都知道送孩子上私立学校的人也得通过纳税的方式为公立学校买单。医疗服务，甚至是基础医疗服务领域都存在不公平的现象，将管家医疗等同于私立学校的说法只能加剧这种不公。最终我只能承认，我之所以想从事管家医疗，是因为它会让我每天都有职业满足感，尽管在内心深处我会慨叹这种想法和我做医生的初衷背道而驰。既然这样承认了，也就意味着我并不责怪医生们选择管家医疗，他们都是被这个体制逼的。

揭露问题总是容易的，解决问题可就难多了。可我觉得要想限制管家医疗的发展，其实办法也很简单：改变初级医疗补偿体制。目前初级医疗补偿体制实行的是固定费率，即每人次补偿50美元多一点，具体标准由医保系统决定(医疗保健政策实际上已经被医保系统控制了)。前面我说过，初级医疗是医疗行业的基石，而这种固定费率的补偿体制是违反常理的，这点从前面举的例子中也能看出来。病人有个体差异，病情也千差万别，有的需要15分钟，有的则需要三四十分钟甚至一个小时，医生也应该得到相应的补偿。换言之，应该建立起一套以时间为计费单位的初级医疗补偿系统，并包括通过电话和电子邮件诊疗的时间；而且收费标准应该根据医生的水平进行浮动。这样才合理。

如果用这种理性的方式对初级医疗进行补偿，就等于鼓励高质量的医疗服务，给医生相当程度的自主权，提高医生和病人的满意度，从而降低管家医疗的吸引力。这种补偿体制还能避免滥用专科医疗服务，反过来降低医疗保健行业的总成本。为了达到这个目的，补偿体制应该减少对专科医疗的投入，改变过分注重手术和检查的现状，增加对初级医疗的投入。

按时收费的行业会出现拖时间的现象。有人也许会担心，以时间作为补偿系统的计费单位可能会引发混乱。这点我不同意。随着《医师宣言》的颁布，医疗行业正在重申职业精神。在这一背景下，我觉得拖时间会是特例，不会变成普遍现象。

最后我还想说说治疗失当官司。20世纪70年代，我终于结束了漫长的医学训练，开了一家小诊所。当时正值第一次治疗失当危机，官司数量激增，且多为原告胜诉。我也不幸被人起诉。和其他医生一样，没有保险公司愿意为我们承保，因为很多开办治疗失当险业务的大公司突然间消失了。还好，局势慢慢平息下来，很多医生也和保险公司达成了折衷协议，重新办理了治疗失当险。这种安定的局面一直维持到80年代，又出现了第二次治疗失当危机。治疗失当官司的数量再次突增，原告获得的赔偿数额也急剧上升，结果是保险费大幅度提高，医生人人自危。

在这两次危机中，医疗行业表现出充分的灵活性，很快就消化了增加的成本，当然多数情况下是通过医保系统再将其转嫁给病人和政府。结果，医疗行业本身并没有受到太大的冲击，只是加剧了医生们对律师的不满，特别是那些专打治疗失当官司的“贪婪的”原告律师。至今我还记得当时的情景，也能理解医生们的感情。多年来，我一直关注医学研究。在我看来，那些甘愿接手棘手病例的好医生反而容易被起诉。因此和大多数医生一样，我也热切地期待侵权法改革，并认为这才是解决问题的根本出路，具体措施包括：设定赔偿上限，设定律师费上限，调整有关诉讼时效的规定以及取消连带责任。

不幸的是，最近又出现了新一轮治疗失当危机。尽管起因与前两次相似，都是源于官司数量激增，赔偿数额上升。但这轮危机比前两次更糟，不仅保险公司不愿承保，保险费大幅提高，更重要的是，这次危机出现在席卷整个医疗行业的所谓“完美风暴”中，很大程度上就是由“完美风暴”引发的。出于种种原因(有些我前文提到过)，这次危机造成的成本上涨无法转嫁给政府和病人。腹背受敌的医生们只好独自遭受暴风雨的侵袭，这又大大增加了他们的不满和幻灭感。结果医生们纷纷搬家，或者关门歇业，很多高风险的疗法也被取消了，造成很多地区就医困难。除了经济上的损失，治疗失当官司也给医生带来极大的精神伤害，这点本书中写得很清楚。尽管大多数医生最终被判无罪，这种伤害也是难以磨灭的。

尽管有些州已经颁布了侵权法改革的条款，各地也不断出现关于医疗伤害程度的新信息，可这次治疗失当危机还是愈演愈烈。这让我改变了以前的观点，不再认为侵权法改革是解决问题的根本出路，也不再认为这只是“好人”与“坏人”之间的冲突，或者说是无私的医生与贪婪的律师之间的斗争。正如本书所描述的那样，我现在相信两边都有责任，两处阵营也都既有好人也有坏人，而先前的想法过于天真。相比之下，病人的安危才是最重要的。我们应该关心如何使所有遭受不幸的病人及时得到足够的赔偿，而不是忙于分清责任，或是把治疗失当官司看成是抽奖，让少数病人通过庭外和解一夜之间暴富。公众应该不顾既得利益者(医学界以及个人伤害／治疗失当律师)的反对，一直斗争到找出更好的解决方法为止。

侵权法改革并不能从根本上减少治疗失当官司。研究表明，在目前的体制下，绝大多数案件不会得到赔偿，绝大多数能够得到赔偿的案件根本不用上庭，被告经常在没有足够证据表明确有治疗失当行为时就同意赔偿。这种结果无法令人满意。简而言之，目前这种处理治疗失当案件的方法既不能使遭受不幸的病人得到补偿，也不能有效地遏制医疗过失。从好的方面来看，由于医生和医院被迫购买治疗失当险，一旦找到更好的解决方法，会有足够的钱将其付诸实施。目前，这笔钱只有极少的部分能够落入病人手中。即使能得到补偿，通常也要经过艰苦的斗争和漫长的等待。我们需要建立起一个体制，让遭受不幸的病人及时得到补偿，同时公开调查事故的起因，防患于未然。至于建立何种机制，提议很多，既有无过错保险，也有类似工伤补贴的提法，还有仲裁和调停。我们也确实应该找出一个更好的方案了。

著名畅销书作家库克的最新医学惊悚小说，聚焦一个新的热门话题——管家医疗。丰富的想象力绝对吸引读者的眼球。

——《出版商周刊》

法庭上唇枪舌剑，法庭外明争暗斗。

——《书单》