脑外伤出血
当医学生时，曾经在中国一个县医院实习外科。
顶头上司李医生，北方人，个子不高，肚子滚圆。那个年代，只有书记、主任、刀儿匠、医生肚子上有点板油。李医生总是不紧不慢，说话时面无表情，头往后仰，眼皮下垂，只见眼白。
一天值班。送来一个病人，三十岁左右，从建筑工地二楼摔下来，昏迷不醒，头部血肉模糊。第一次遇到这种病人，我有点紧张。用生理盐水把他的头部洗干净，以酒精消毒，然后用纱布从头顶绕过下巴，把出血的伤口包扎起来。
正在包扎，李医生来了。等我包扎完，他简单问了下病情，检查了一下病人，对病人的妻子说：“你的男人是颅内出血，必须马上做开颅手术。不做手术，他肯定会死；做手术，也可能死。如果你同意，马上签字。”
病人的妻子身材高挑，一身制服，一看就是处级一类干部，听李医生这么一说，她脸色苍白，半天说不出话。
李医生回到办公室，说我的包扎方法是错误的，是从电影上学的。他说：把纱布从下巴绕过，病人一张嘴，纱布马上就松了。随后他笑着说，老子把他的婆娘吓得半死。
国内医生有夸大病情的习惯，滥发病危通知书是表现之一，夸大病情是为了自我保护。国外的医生也有自我保护，只不过方法不同而已。
我认为那个病人活下来的机会很小，倒也不觉得李医生夸大了病情。
病人下午两三点钟人院，七点左右头部x光片才出来。李医生把片子在读片荧光屏上读，对着电灯泡读，眼睛凑上去读，始终不紧不慢。最后他指着光片说：“硬膜下出血，就在这里。我们今晚做手术。”
晚上十一点钟开始手术。李医生主刀，我和另一个同学当助手。
在颅骨上钻一个洞，然后锯开一块颅骨。找到出血的地方，吸去血块，开始止血。小一点的出血点用电烙止血，大一点的用银夹止血，不能用丝线结扎。止血很不顺利，一个出血点止住，另一个又冒出来。不能止血，病人就会死在手术台上。这是外科医生的忌讳。李医生不停地骂娘。到了早晨五六点钟，我已经昏昏欲睡，只是机械性地拉住拉钩，不知道他在骂什么、做什么。七点钟，听到李医生说：“好了，终于完了。”
术后四五天，病人清醒过来。一个半星期后，开始和护士调情。
一个朋友的母亲，现在九十岁左右。多年前患脑胶质瘤，在学校附属医院做了切除手术。在国外看医生，问起过去史，得知当年她的医生就是问问病史，查查体，做个X光，就把脑袋打开，做了脑肿瘤切除手术。这让医生感到惊讶。 当年一些老医生、老教授(当时也就四十多岁，还没有教授头衔)，特别是脑外科、胸外科医生，在病人眼中，在我们这些学生眼中，都是传奇人物。不仅因为他们似乎有高超的手术技巧，一刀下去，能起死回生，更因为他们的诊断本事，问一问，敲一敲，听一听，看看X光片，就自信地告诉学生：这个病人有风心病、二尖瓣狭窄，那个病人有脑胶质瘤，位于左侧中央后回……
问病史、查体，是医生的基本功。中国、美国、加拿大的医学生，对于问病史查体，都有详细严格的要求。美国内科学会(American Board of InternalMedicine，ABIM)的考试没有查体，而加拿大皇家内科外科学会(Royal College of Physicians and surgeons of Canada，RCPSC)的口试就有不厌其烦的查体。但没有任何医生在行医时，会按照学校所教、考试所考的那样查体。重要原因之一，是没有时间，而且没有必要。查体的准确性有多高也是问题。神经系统查体的准确性比较高，心血管就低得多。
我曾比较过医生听诊与心脏超声波的结果。医生听诊的准确率不会超过40％。把我自己的听诊与心脏超声波结果也比了一下。算了，不说了。1-4
答编辑老愚问
编辑老愚问了一些问题。
我喜欢讲故事，不善于讲理论。喜欢用故事来表达理论，让读者推出他们自己的理论。不过，不是每一个理论都能找到相应的故事。只好凑合，直接回答老愚的问题。
问：从医生角度看，怎样的病人才是好病人？
答：1．简短而准确地回答医生的问题，不要跑题；2．遵医嘱；3．明白自己的病情，期望要现实；4．信任医生。这大概是最重要的，如果一个病人总是以怀疑的眼光看我，对于我的每一句话都要推敲或者证伪，我大概无法工作。大概就是这些。我的病人大部分都是好病人，差劲的很少。对病人不要要求太高。有时候病人太哕唆，我打断他们。事后再道歉，他们一般都接受道歉。
问：医生应该是什么脾气？病人应该是什么脾气？
答：首先医生要有好脾气，这是不言而喻的。毕竟医生是主动、救人的一方。1．要尽力解除病人的痛苦，很多时候虽不能做到，或不能完全做到。2．开诚布公，不要隐瞒。回答病人／家属问题，不要躲闪，不要以势压人。3．平等待人。我刚搬进新办公室时，发现办公桌放在中间。我和病人交谈，隔着办公桌，像是在审问病人。我叫人把办公桌靠墙放，这样我和病人可以面对面谈话，更是在同等的位置。4．幽默。很多时候，一句玩笑，气氛就活跃起来，病人和你的距离就拉近了。
偶尔国外病人告医生，不仅告医疗事故，也告医生行为粗鲁。照卫生局的说法，对医生要求就得高一点。整个社会都是这种哲学，如果是别人有求于你，你对对方有优势，你就得规矩一点。医生和病人有性关系，是医生违法。上司和下级有性关系，上司违法。
至于病人的脾气，不要强求多礼貌多好。不要太在意个别似乎不礼貌的举动。大部分时候，病人看起来不礼貌的举动，是因为他们太担心、太焦虑，或者太紧张。
问：国内读者很想知道正常的医患关系是什么样的？
答：国内医患关系紧张，反映了整个社会人际关系的紧张状况。医生与患者是彼此打交道最多的两组群体，一点错误就可能造成严重的后果。双方都靠对方生存，而又如此不相信对方。想想在那种环境里工作，我就偏头痛。
国外相对正常得多，当然并不总是那么和谐，不然医生就不会交那么多保险费保护自己，也不会对医疗官司谈虎色变。国外医患关系相对正常，有几个原因：
1．在国外，只要打人，都是犯法。不需要什么专门的医闹法。没有人敢随便打人，少有医闹，特别是少有那种恶劣的医闹。
2．有众多的律师，随时准备为病人上法庭，掏空医生的钱包。对于自认为受到错误治疗的病人／家属，这是最好的寻求公正、寻求赔偿的途径。医闹得不偿失。
3．国外的医生或者拿工资，或者收门诊费、手术操作费。收入与开的药、开的检查不挂钩，不存在这方面的利益冲突。病人对医生，基本上没有信任问题。
4．医生训练，注重交流。
5．文明的大环境。
问：如何保障做病人的尊严及做医生的尊严？
答：尊重别人也是尊重自己。尊重他人的人格尊严，这是整个社会的原则，不仅仅是病人医生之间。
病人的尊严：1．病人有自主权。病人有权利决定接受还是不接受什么治疗。这是西方医疗伦理最重要的原则。2．病人有隐私权。未经许可，不得将病人的信息传播。不是病人的医生护士，不得查有关病人的信息。3．不得伤害病人。这是希波克拉底原则。
至于医生的尊严。医生在国外受人尊敬，地位高，少有这方面的讨论。很多时候，医生即使受了委屈，也不愿意公之于众。在美国，医生吃官司的可能性大，所以他们总是小心翼翼。太小心造成不必要的检查治疗，反而降低了治疗质量。加拿大人不那么爱打官司，医生的自由度大一些，担心小一些。好处是医生能够更多地从专业角度出发，选择什么是对病人最好的治疗。缺点是医生也可能玩忽职守。
问：医生应对死亡抱怎样的态度？
答：只能谈谈我对病人死亡的态度。能够抢救的，尽力抢救。没有希望存活的，或者生存但没有价值的，与家属商量。如果他们同意，则停止治疗，让病人平静离去。
本书记录了给我留下深刻印象的几十个病例。
这些病例，与其说是医学的具体技术描写，不如说是关于医学伦理、医生思维方式的思考。行医多年，值得一提的，也就这几十个病例。回头看这些病例，突然意识到，如果我不喜欢问个为什么，也许几个病例也写不出来，也许不少病例，就是另一种结局，而我对此毫无知觉。
当年大学毕业后，在国内当了近两年外科医生。干了一两个月后，我开玩笑说：当医生很简单，复写十几张处方，病人来了，肺炎就给一张抗菌素，关节痛就给一张止痛药，阑尾炎自然就是开刀了。
医生行医，大部分时候按部就班。但是，不要以为任何病人都可以套进现成的框子，要保持一颗怀疑的心：当临床结果与常规不符合时，不能以常规套结果，不能对与常规不符合的症状体征视而不见，而要根据症状体征分析是否有其他可能。
时常在网络上看到所谓名医的介绍和自我介绍，“善于治疗疑难怪症”，让我喷饭。不懂的东西才神秘。医学实际上是很简单的，虽然美国人、加拿大人崇拜医生，以为他们装了一肚子高深的知识。现代医学没有疑难怪症，不少疾病找不到病因，还有不少疾病无法确诊。然而，以今天的医学知识和技术，能诊断的，就能诊断；不能诊断的，谁也诊断不了。不能诊断就无法治疗，很多疾病以综合征命名，就是因为找不到病因。那种灵机一动就诊断出“疑难怪症”，就能妙手回春，就超越其他医生的医生，只存在于牛皮之中。
这并不是说，医生没有良庸之分。
一个良医，首先得有人道情怀。如希波克拉底说：“有时候治愈，经常解除痛苦，总是给予安慰。”
其次得有学识技术。
第三更要思考。医生自然要照教科书和指南行医，但经常要问一问：教科书和指南的根据是什么？其适用的范围是否适合所治疗的病人？今天的临床实践，是根据证据行医(Evidence Based Medicine)，医生得经常问问自己：所用的诊断技术、药物及其他治疗方法，有没有根据？有没有临床随机双盲试验证据？虽然不可能总是有证据，但是要有这个概念。医生的基本功首先是收集信息，问病史、查体，根据病史体检提供的线索，作化验及图像检查，然后是分析判断推理。这些说起来容易，但往往被忽略。医生应该总是问自己一个为什么，不要以为什么都是理所当然。
医生还要知道自己的局限，不要不懂装懂，更不要不懂自以为懂。医生还应该知道今天医学的局限，在单克隆、基因、DNA的时代，不少疾病包括简单的疾病，仍然无法治疗。
中国医患关系紧张的原因很多，不可能照搬国外方法来解决。国外也强调搞好医患关系。良好的医患关系，是避免吃医疗官司的最好方法。我处理医患关系的方法如下：
尽力治疗，关心病人。你尽了力，大部分病人及家属是知道的，即使是凭直觉。即使你没有一天到晚做出一副悲天悯人的模样。
有效交流。用病人能理解的语言，解释病人的疾病诊断、治疗、预后、各种可能性。有时候我还告诉他们有关的研究和统计数据，虽然他们不完全懂，但是给他们留下了很深的印象。
开诚布公，同时注意用词。最好说病人存活的可能性很小，而不要说病人马上就要死掉。此外，不知道的，就说不知道。不要搪塞，不要居高临下。
人情味。有时候开一句玩笑，气氛马上就变得融洽起来。
避免直接冲突。遇到纠缠不清的病人或家属，找个借口躲开。遇到大吵大闹的病人或家属，不要搭理，不要对吵。
及时记录。特别是有可能引起冲突或者有可能吃官司的病例。
希望这些病例对医生同行，对病人，对正常人，都能有所帮助。
2017年6月于加拿大
清衣江著的《第六感觉(北美行医札记)》讲述了这是一位在海内外行医数十年的老医生的医疗随笔，记述了四十多个铭刻在心的案例。从脑外伤出血、肺动脉栓塞与脑出血、麻风疯病人到精神病病人……这些病例，与其说是医学的具体技术描写，不如说是关于医学伦理、医生思维方式的思考。持有一颗怀疑的心，才能成为一个好医生。
这是一位优秀医生终身铭记的几十个病例，他用一颗怀疑之心拯救了频临绝境的许多生命。清衣江著的《第六感觉(北美行医札记)》这部讲述医生和病人之间所发生的故事的随笔集，不仅真切描述了医生复杂难言的心理，还原了发现问题、解决问题的过程，还记录了生死关口的人性战栗。
