为什么铁路信号系统工作正常时，列车仍然会发生撞车事故？为什么所有操作人员都警觉地坚守着工作岗位，核反应堆依然会发生灾难性的熔化事故？为什么我们制定得甚好的那么多专业和个人计划，会如此频繁地出岔子？作者用生动的事例、计算机模拟加上令人挠头的思想实验，发现问题的答案不在于疏忽或粗心，而缘于他所谓的“失败的逻辑”：我们思维模式中的某些倾向——诸如一次只做一件事，因果关系，还有线性思维——它们适合于过去的简单世界，对于我们现在所生活的复杂世界却有着灾难性影响。

为什么铁路信号系统工作正常时，列车仍然会发生撞车事故？为什么所有操作人员都警觉地坚守着工作岗位，核反应堆依然会发生灾难性的熔化事故？为什么我们制定得甚好的那么多专业和个人计划，会如此频繁地出岔子？

迪特里希·德尔纳，德国最高科学奖获得者，在此考虑为什么——假定具备所有的智能、经验和信息条件——我们却仍然会犯错误，有时甚至引起灾难性的后果。令人惊讶的是，他发现问题的答案不在于疏忽或粗心，而缘于他所谓的“失败的逻辑”：我们思维模式中的某些倾向——诸如一次只做一件事，因果关系，还有线性思维_-它们适合于过去的简单世界，对于我们现在所生活的复杂世界却有着灾难性影响。当今世界，一切事物都是相互关联的。我们不能一次只做一件事情，因为每件事都有多重结果；我们不能用孤立的因果模式考虑问题，因为所有的情况都有副作用和长远影响。

德尔纳给我们找到了不少例子。为什么阿斯旺水坝的规划者们，只想到会给埃及带来廉价用电的好处，却没有意识到他们也将会中断几千年来维持尼罗河谷地肥沃富饶的一年一次的洪水漫灌？为什么第三世界健康计划的规划者们不能认识到提高平均寿命就要求增加食物供应，从而疏忽地终止对饥民的捐助？

德尔纳指出，在未了解一个复杂系统中所有连锁因素之前就采取行动，即使我们怀着善良的意愿，也难免铸成大错。面对我们力不能及的问题，小错误累积起来，最后就会酿成严重的错误结论。过于频繁地忽视问题的大局，却只在我们知道如何做的范围内寻求权宜之计——这只能是杯水车薪无济于事。

德尔纳用他自己编制的引人人胜的计算机模拟程序，揭示了我们思维中的这些缺陷。他的例子——有时是开心的，有时是吓人的——和他那令人挠头的思想实验，使我们认识到应该如何处理复杂问题。这些实例使本书成为一件矫正工具，一种明智的规划和决策指南，使商业经理、决策者以及面临由此及彼日常挑战的每一个人的思维技巧更加敏锐。本书将改变我们构思变化的方法本身，使我们对成功之路的判断能力得到提高。

对本书的评价

内容提要

作者简介

致谢

引言 为什么会发生这种情况？

第一章 若干事例

第二章 要求

第三章 确定目标

第四章 信息和模型

第五章 时间序列

第六章 规划

第七章那么现在我们怎么办？

塔纳兰的切尔诺贝利

到目前为止，我们一直在考察游戏。我们分析了有些人如何在有些熟悉又有些陌生的计算机世界找到出路。当然，现在提出的问题是这种游戏结果对现实世界有何意义。在假想为格林韦尔市市长或者塔纳兰开发独裁者的角色时，这些游戏参加者的行为与他们在实际情况下的行为有什么关系？他们几乎不可能有朝一日（有幸）成为市长或独裁者。参加者在对他们来说是异国他乡的条件下所表现出来的行为模式，是否反映出普遍的行为倾向，就是说，我们把人们置于以不确定、复杂性和不明朗为特征的环境中，总可以发现这些行为倾向吗？或者，这些行为模式是否条件独特，完全是一个我们强加于参加者的外星函数？这里，我将只讲一个例子，其优越性是它发生在现实世界中而不是计算机程序中。

1986年4月26日，乌克兰切尔诺贝利原子能发电厂的4号反应堆爆炸了，炸毁了（数千吨重的）混凝土屋顶，放射性粒子污染了周围及整个欧洲领土，激化了人们关于原子能利弊的讨论，关于西方和东方反应堆技术的讨论，以及关于这类灾难是否会再次发生的讨论。这些问题的确属于最为重要的，但是这里我想考虑切尔诺贝利大灾难的直接原因，因为心理因素完全可以对其进行解释。这不是由于更成熟或不够成熟的技术造成的差别，而是—别无他说——人的失败。

切尔诺贝利怎么了？这里我不去详细追述灾难的过程，而仅仅集中在一些关键的方面，用以强调它所包含的重要的心理因素。

在切尔诺贝利反应堆，中心的核反应由211根控制棒来调节。要减弱反应，就插入一些控制棒；要加剧反应，就抽出一些。为安全起见，至少有15根控制棒始终插在反应堆中心。切尔诺贝利反应堆的中心由重达1800吨的石墨块组成，1600多条通道横切石墨芯，供核燃料棒和水从中通过。核燃料棒产生大量的热，而水则吸收热量，从而冷却石墨芯（冷却也减弱反应）。如果热量没有被吸收，中心温度会迅速升高到数千摄氏度，引起爆炸或被称为熔化的核反应失控，此时放射性物质完全熔化金属和混凝土并进人大地。如果水吸收了热量，就会沸腾变为蒸汽。蒸汽由管道输送去推动汽轮机发电，它是反应堆的主要产品。蒸汽通过汽轮机后，又冷却成水，并再一次开始整个循环。只要系统被关闭，辐射就被遏制。除了这一主要循环系统之外，还有一个紧急冷却系统。

发生事故时，反应堆恰逢年度维修检查。维修前，工程师们想做一项实验以帮助他们改进一种安全系统。计划整套实验要在五一节放假前完成。因此，1986年4月25日星期五下午1：00，工程师们开始减小反应堆的功率，打算降到机容量的25％，实验将要在这一运行水平上进行。1小时后，下午2：00，紧急冷却系统被关闭。这样做大概是为了防止在实验期间有人不当心踢到系统。但是，也是在下午2：00，基辅的调度员请求不要拿走反应堆的栅格，因为他们面临一个意外的供电需求。当晚11：10之后，才把栅格取出反应堆。工程师们开始把反应堆降低到25％的容量，以便能够进行既定的一系列测试。

但是，实际上反应堆不是降低到所要求的25％的容量，当夜12：30已降至1％。操作员已经关掉自动控制，而改用手动控制，努力使指针达到25％的读数，但是，他没有给反应堆的自身衰减行为以足够的余量，所以，最终反应堆降低到1％而不是25％的容量。

这种“过度转向”倾向是人与动力系统相互作用的特征。我们使自己不被系统中的发展所左右，也就是说，指导我们的不是相继各阶段之间的时间微分，而是每一阶段，的状态。我们调节状态而不是过程，其结果是系统固有的行为与我们驾驭它的尝试相结合，使得指针超出了所要求的读数。（在第五章“时间序列”里，我们还要遇到这一类例子。）

一个切尔诺贝利型的反应堆，低容量运行是危险的。在较低容量的范围，反应堆运作不均匀，就像柴油发动机空转时会出现的情形那样。反应堆运行不稳定，其结果是核裂变异常，可能发生局部的爆破反应，而这是危险的，因为它可以触发整个反应堆发生突然性的核裂变。操作员完全了解这些危险，因此严格禁止反应堆在20％容量以下运行。

所以，当时操作员集中提高反应堆的容量，使其脱离不稳定的危险带。半个小时后，他们使之达到了7％，但这仅仅是通过从中心抽出大量控制棒的办法达到的。接着，他们决定继续实验。这可能是他们最为严重的错误。这一时刻之后，过程不再能被中断了。在7％开机容量下继续实验的决定意味着，所有后来的活动都将在反应堆处于最不稳定的状态区间发生。操作员显然错误判断了反应堆的工作状态。为什么？有人提醒过他们，他们是应该知道不稳定会带来危险的。操作人员决定继续测试，更可能是由于其他一些原因。一种原因可能是他们感受到的时间压力。他们想尽快完成这项测试计划，这是莫斯科电气工程师们要求的。他们感到一开始就遇上了麻烦，基辅方面让他们保留栅格的要求已经使实验耽误了近10个小时。别的原因或许是，虽然操作员在“理论上”可能对反应堆不稳定性的危险了解颇多，但他们不能具体地设想这种危险。理论上的认识和实践中的认识不是一回事。

违反安全规程的另一个原因可能是操作员过去已屡有所犯。但是，正如学习理论告诉我们的，违反安全规程通常是积少成多的，就是说它要算总账。其直接后果仅仅是违章者摆脱了规章的束缚，行动更加自由。安全规程的设计，往往不会使违章者立即被炸上天、受伤或以任何其他方式受到危害，他们反而会觉得日子更好过了一些。这恰恰引导人们走向这条享乐之路。违反安全规程的实际后果，加强了我们违章的倾向，导致发生灾难的可能性增加。而一次灾难真正发生的时候，安全规程的违章者将来可能不会再有机会改正其行为。

P26-29

自中西文明发生碰撞以来，百余年的中国现代文化建设即无可避免地担负起双重使命。梳理和探究西方文明的根源及脉络，已成为我们理解并提升自身要义的借镜，整理和传承中国文明的传统，更是我们实现并弘扬自身价值的根本。此二者的交汇，乃是塑造现代中国之精神品格的必由进路。世纪出版集团倾力编辑世纪人文系列丛书之宗旨亦在于此。

世纪人文系列丛书包涵“世纪文库”、“世纪前沿”、“袖珍经典”、“大学经典”及“开放人文”五个界面，各成系列，相得益彰。

“厘清西方思想脉络，更新中国学术传统”，为“世纪文库”之编辑指针。文库分为中西两大书系。中学书系由清末民初开始，全面整理中国近现代以来的学术著作，以期为今人反思现代中国的社会和精神处境铺建思考的进阶；西学书系旨在从西方文明的整体进程出发，系统译介自古希腊罗马以降的经典文献，借此展现西方思想传统的生发流变过程，从而为我们返回现代中国之核心问题奠定坚实的文本基础。与之呼应，“世纪前沿”着重关注二战以来全球范围内学术思想的重要论题与最新进展，展示各学科领域的新近成果和当代文化思潮演化的各种向度。“袖珍经典”则以相对简约的形式，收录名家大师们在体裁和风格上独具特色的经典作品，阐幽发微，意趣兼得。

遵循现代人文教育和公民教育的理念，秉承“通达民情，化育人心”的中国传统教育精神， “大学经典”依据中西文明传统的知识谱系及其价值内涵，将人类历史上具有人文内涵的经典作品编辑成为大学教育的基础读本，应时代所需，顺时势所趋，为塑造现代中国人的人文素养、公民意识和国家精神倾力尽心。“开放人文”旨在提供全景式的人文阅读平台，从文学、历史、艺术、科学等多个面向调动读者的阅读愉悦，寓学于乐，寓乐于心，为广大读者陶冶心性，培植隋操。

“大学之道，在明明德，在新民，在止于至善”（《大学》）。温古知今，止于至善，是人类得以理解生命价值的人文情怀，亦是文明得以传承和发展的精神契机。欲实现中华民族的伟大复兴，必先培育中华民族的文化精神；由此，我们深知现代中国出版人的职责所在，以我之不懈努力，做一代又一代中国人的文化脊梁。

上海世纪出版集团

世纪人文系列丛书编辑委员会

2005年1月

本书中史无前例的计算机模拟研究显示，我们的失败不是由于缺乏好的意向，而往往是不恰当的思维过程的产物。根据德尔纳的观点，避免失败的关键在于要用系统，而不要用分量；要以整体，而不要以局部的方式进行思维。真是一部迷人的读物！

——科维（Stephen R.Covey），《高效人的七种习惯》的作者

迪特里希‘德尔纳给我们提供了一种新鲜而有头脑的看问题的方法，对任何一个管理企业的人，或者哪怕只是计划第二天工作的人，都是重要的。

——兰格（Ellen Langer），《留心》的作者

这是一本以一种前所未有方法研究错误的性质和起源的特别重要的图书。

——里森（James Reason），《人类的错误》的作者

独创的研究可能以许多不同的性质为特征：新颖的调查线索，新颖的方法，新颖的概念。最佳情况是同时具有所有这些特征，《失败的逻辑》恰属这种最佳情况。

——蔡腾（Frankfurter AUgemeine Zeitung）