医改涉及的领域非常宽泛，问题错综复杂，理论极其深奥。为了贴近百姓、贴近实际，《医改热点面对面》的作者熊先军和董朝晖拿老百姓寻医问药的事例，以及日常生活中习以为常的事情，来分析错综复杂的问题，把深奥的理论化解在常识和常理之中，不啻是一种富有新意的尝试。

书中，作者勾画出了一幅以社会主义市场经济为背景的医改愿景：全民医保、开放的药品市场、开放的医疗服务市场。

看病到底“难不难”？“贵不贵”？医疗服务市场究竟该是什么样？谁能给基层医疗机构松绑？谁该为老百姓买单？谁代表患者的利益？……

本书《医改热点面对面》采用通俗的语言，通过日常生活中的例子，并结合常识来解释和分析当前医药卫生体制改革中存在的热点争议。

《医改热点面对面》由熊先军和董朝晖编著。

引子：医改的方向

第一篇 医疗服务市场特殊吗？

 医疗服务市场为什么失灵？

 谁代表消费者的利益？——信息不对称问题的解决

 谁代表消费者的利益？——低价格弹性问题的解决

 医疗保险的自发性和强制性

 非营利性医院为什么存在？

 基本医疗服务如何成为公共物品？

 基本保障保什么？

 “补供方”的四大硬伤

第二篇 谁阻碍了我们看病？

 看病到底“难不难”？“贵不贵”？

 依靠需求配置资源

 医疗服务市场也应履行自愿交易

 解放医生是医疗服务体制改革的关键

 给基层医疗机构松绑

 全民医保和“看病难、看病贵”

 管办分开与收支两条线

 公立医院与公益性相等？

 谁在扼杀中医？

第三篇 药品市场怎么了？

 医生这一职业

 药品回扣与商业贿赂

 换个方向看“以药养医”

 药品降价和药品“变脸”

 药事服务费能解决什么问题？

 医药分家该怎么分——一个失败案例的分析

 “价廉物美”的标准

 集中采购与统购统销

 药品目录的背后是资金

第四篇 真知来自实践

 “财政包袱”变成了“摇钱树”：宿迁医改启示(一)

 “民营化”和“公益性”：宿迁医改启示(二)

 市场的归市场，政府的归政府：宿迁医改启示(三)

 全民医保和医疗服务市场化——神木的经验

 谁来经办公立医疗保险？——新乡和洛阳的经验

 医疗服务体制改革要借鉴经济体制改革的战略思维

后记：医改，路在何方

十几年前，“尊重市场规律”、“按市场规律办事”等标语曾经流行一时，现在这类标语用得少了，并非因为人们开始忽视市场规律，而是因为人们慢慢地对这个规律习以为常了，就像对地球引力一样，没有必要整天嚷嚷着要遵循它。然而，时移世易，近两年在关于医药卫生体制改革的讨论中，“市场失灵”却成为了热门词汇。似乎在医疗卫生领域，市场是一个爱捣乱的坏孩子，动不动就失灵。于是，有人把“看病贵，看病难”这个社会的热点问题归咎于“市场失灵”，把医改中产生的问题归咎于那些市场取向的改革措施，甚至主张医改要向计划体制回潮。

要谈市场失灵，先得谈谈市场的功能。如果在某种情况下，市场无法实现其应有的功能，即称为市场失灵。市场的功能可以用帕累托定律来概括，这一定律可以作这么一个通俗的表述：自愿交换的结果一定增进(至少不损害)交易双方的福利。乍一看，这个判断似乎有点武断，然而稍微反思一下，也不难理解。如果交易的双方是自愿的，那么他们达成的交易就不可能损害他们中任何一方的利益，否则利益受损的一方一定会拒绝这个交易。通过交换来提高所有人的福利，这就是市场的基本功能，但是前提是：交易必须是自愿的。

如果有人在强迫下进行交易，那就不算是自愿交易；如果有人拿玻璃珠当玛瑙卖给你，也不算自愿交易，因为你被欺骗了，了解实施真相后要反悔；还有一种情况，人家压根不跟你商量就侵害了你的权利，那就更算不上自愿交易了，比如邻居家晚上开派对，噪声很大，影响了你正常的休息，就属这种情况。

以上三种情况，在经济学中都有专门的术语，第一种情况称为“低价格弹性”，即没有讨价还价的余地，卖方开多少价格，买方都得接受；第二种情况称为“信息不对称”，针对某个商品，卖方通常拥有比买方更多的信息，因此卖方有可能提供虚假信息来欺骗买方；第三种情况称为“外部性”，甲做自己的事情的时候，可能会牵连到乙的利益。以上三种情况，是市场中自愿交易原则无法实现的重要原因，因为违反了自愿交易原则，某一方的利益可能遭受损害，没有达到双方福利的增进，人们经常把这种情况称为“市场失灵”。“市场失灵”并不是说市场规律失灵了，而是自愿交易的市场原则没有得到满足，导致交易双方共赢的局面无法出现。

那么，医疗服务市场为什么会失灵呢？是否存在“信息不对称”、“低价格弹性”、“外部性”等因素？

医疗服务市场的“信息不对称”是很显然的。绝大多数患者缺乏医学知识，医生说要打针、吃药，大多数病人恐怕连药名都叫不上来，更不要说了解开这些处方的理由了，病人只有听话的份。这种情况下，医生就有可能“拿玻璃珠当玛瑙”推销给病人，甚至还可能大量地向病人推销。

医疗服务具有“低价格弹性”的性质吗？至少在急诊室和手术室内，“低价格弹性”的现象非常明显。当一个病人躺在医院里，急等着抢救的时候，也许医生开多少价，他都得接受。于是一些医德较差的医生可能会暗示“要钱还是要命”。即使绝大多数医生操守医德，并不会有意敲诈，而病人家属却能感受到“人为刀俎，我为鱼肉”般的困境，于是病人家属会想方设法给医生送红包。

“信息不对称”和“低价格弹性”导致的价格虚高、大处方、红包等问题都在一定程度上损害了病人的利益，如果这些不良风气越演越烈，就会损害医疗服务市场中的信誉，结果是整个行业受损，医生和病人双输。据2003年全国卫生服务调查的结果显示，全国有近一半生病的人不去就诊，其中只有三分之一的人是因为经济原因没有就医。也就是说还有三分之二的人没有去看病，并不是因为看不起病，而是因为看不上病，或者不敢看病，不愿看病。目前，我国一边是大量人群有病不去看、不敢看，另一边是大量的基层医疗资源闲置，这至少部分原因是因为市场失灵及市场信誉造成的。  P7-9

目睹案头上《医改热点面对面》的文稿，便被其新颖的书名所吸引，进而又被活泼的文体、生动的事例、风趣的语言所感动，于是就有了为该书写几句话的冲动。

众所周知，生老病死是自然规律，人的一生离不了医疗卫生。从大的看，医疗卫生是人命关天的事；从小的看，却是跟衣食住行、油盐酱醋一样，老百姓天天都要关心。“医改”改成什么样子，与老百姓的利益休戚相关，因此医改的社会关切度似乎比别的领域更高，而有关医改的讨论似乎也更为热烈。

改革开放三十多年，缺医少药的局面基本得到转变，但是近年来关于“看病难、看病贵”的各种议论此起彼伏，众说纷纭，莫衷一是。问题出在什么地方？

2005年，开始关于医改方向的辩论，至今已经过去4年多，最大的共识是要建立全民医保，最大的分歧在于医疗服务体系改革的路径选择。全民医保共识一旦形成，推进迅速，原定到2012年城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的覆盖面达到90%以上的目标，实际上已经提前两年实现了。然而，医疗服务体系如何改革仍有一些问题悬而未决。主要问题是通过“收”还是“放”的方式来提高医疗服务供给能力和效率？这包括三个方面：一是医疗服务市场要不要进一步开放，即要不要扩大民营医疗机构公平地参与医疗服务的提供；二是要不要落实公立医疗机构的法人地位，即政府对公立医疗机构是收权还是放权；三是要不要给予医生更大的执业权利，即进一步增强市场激励还是进一步强化行政管制。

三十多年经济体制改革给我们的启示是，市场开放、权力下放有助于搞活市场，解放生产力，发展生产力。但是，也有人担心“放”会出乱子，还有人担心由于医疗服务领域的“特殊性”，“放”会出更大的乱子。

实践是检验真理的唯一标准。在医疗服务领域，“放”到底能不能解放和发展生产力，到底会不会出乱子，只能通过实践来证明。医改实践并没有因为争论而消停下来，宿迁、神木、新乡、高州等地采取不同方式大胆探索，具体做法各有特色。无论从人口规模、经济规模和地理位置上看，这些城市都不算显要，但是他们的医改实践却为全国医改提供了研究标本。改革需要宽松的环境，既不能因为局部的成功经验而“一刀切”地向全国推广，也不能因为地方探索出现了某些纰漏就全盘否定。我们要善于从地方实践中汲取具有普遍性的成功做法，为全国医改聚积经验和力量。

医改涉及的领域非常宽泛，问题错综复杂，理论极其深奥。为了贴近百姓、贴近实际，《医改热点面对面》的作者拿老百姓寻医问药的事例，以及日常生活中习以为常的事情，来分析错综复杂的问题，把深奥的理论化解在常识和常理之中，不啻是一种富有新意的尝试。

《医改热点面对面》的作者在书中勾画出了一幅以社会主义市场经济为背景的医改愿景：全民医保、开放的药品市场、开放的医疗服务市场。目前，全民医保制度正在形成，药品市场的改革已成莫逆之势，而医疗服务市场的改革路径仍在探索之中。作者作为长期从事医改的老兵，以坚定的信念和坚韧的毅力，坚守着他们的理念，坚持着他们的实践，确实是难能可贵的，也是令人感佩的。

方向已经指明，坚冰已经打破。有中央关于医改的文件作指南，我相信，只要改革不停步，善于总结实践经验，就一定能走出一条具有中国特色的医改道路，实现人人享有基本医疗保障和基本医疗服务的宏伟目标!

全国政协社会和法制委员会副主任

中国医疗保险研究会会长

2010年10月

医改，路在何方

这一轮医改之所以如此轰轰烈烈、影响广泛，主要缘起两大事件。一是2003年初，非典型性肺炎(SARS)爆发，给我国人民的生命财产带来了严重威胁。更重要的是，SARS的爆发让我们深切地感受到卫生和国民经济有如此密切的联系，SARS爆发期间，国际社会对中国实行紧急隔离，国际交流和进出口行业受到严重影响；同时，国内严格控制人口流动，许多工厂停工，公共场所关闭，国内经济遭受重大打击。多年来我国坚持以经济建设为中心，SARS对经济的巨大冲击促使我们重新认识到公共卫生的重要意义。二是同年的全国卫生服务调查显示，全国有近一半的人应就医而未就医，次均住院费用超过了城乡居民的年人均收人。“看病难、看病贵”成为社会热点问题，甚至可能发展成影响社会稳定的因素。

这两个事件后，人们开始对卫生体制改革给予越来越多的关注和反思。在这场全民族的反思中，形成了一个重要的认识，就是过去30年的经济建设中，我们忽视了对医疗卫生、社会保障以及各项公共服务的投入。加强政府在医疗卫生领域的责任和投入成为这一轮医改的方向。然而，如何体现政府责任，以哪种方式增加政府投入，则成为这一轮医改的关键分歧，左右着我国医疗卫生体制改革的方向。

这一轮医药卫生体制改革的分歧，可以概括为政府主导派和市场主导派之争o。政府主导派认为，医疗服务领域存在市场失灵，而“商业化、市场化”正是过去30年医疗卫生体制改革“基本不成功”的主要原因。自然，其提出的建议是由政府计划来主导医疗卫生领域，由政府建立一批公立医疗机构，为全民提供免费或低价的医疗卫生服务。而市场主导派则认为，只要机制合理，医疗服务市场可以有效运行，过去30年中，医疗服务市场不开放、竞争不充分，以及政府不恰当的干预造成了医疗服务资源不足，配置不合理，是“看病难、看病贵”问题的症结所在。于是，其提出的建议是开放医疗服务市场，放松医药价格管制，引导医疗服务市场竞争，同时政府的作用主要是建立医疗保险制度，保障基本医疗服务的公平性。也就是说，政府只管医疗保险制度建设，而医疗服务的提供则由市场机制来解决。政府主导派和市场主导派之争各持理由，僵持不下。

经过两年多的调研和讨论，2008年10月14日，国家医药卫生体制改革小组公布了国民期待已久的“关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)”(下称“征求意见稿”)。然而，这个征求意见稿非但没有结束这场争议，反而把争论推向了另一个高潮。在当晚中央电视台的“新闻1+1”节目中，央视名嘴白岩松对这个征求意见稿给出了一句著名评论“(这个征求意见稿)都是中国字，连在一起却没太读懂”。也许，这个征求意见稿更重要的意义在于向全民征求意见这个过程，是我国重大民生事件决策过程的一大进步。在征求意见的一个月中，政界、学界、商界的意见如潮水般涌来，据说共征集到十多万条意见，期间各界还举办了大大小小上百场研讨会，对征求意见稿提出了十几个经过集体讨论的意见。

这个征求意见稿为什么让人看不懂？除了行文和用词上比较晦涩以外，最重要的原因是没有回答医改的道路问题，是选择政府主导派的建议还是选择市场主导派的建议？在这个关键问题上，征求意见稿并未进行清晰表述。

让一个文件来统一各方的思想、协调各方的利益，这种期望未免太高了。又过了近半年，2009年3月，正式的医改方案出台，尽管分歧仍没有解决，但是对于医改的争议不再停留在理念上，而是进人了具体实施阶段。既然分歧没有解决，就允许各地在实践中朝不同的方向探索，实践是检验真理的唯一标准。中国这么大的国家，要实行全国一刀切的改革是不现实的，地方的改革实践有对有错，如果措施对头，人民群众就会得到实惠，就会得到人民群众的拥护，会起到示范作用，其他地区也会陆续实施这些正确的措施。如果措施不对头，将难以执行下去，这些没有生命力的措施会被逐渐淘汰。  医改已经上路，最重要的不是为全国做出一个一刀切的规划，而是应该允许各地在实践中创新，允许各种模式相互比较、相互竞争，人民群众最终将会做出正确的选择。