吴传俭和陈明花编著的《老百姓最关心的--社会医疗保险公平性热点问题》在社会医疗保险公平性研究的基础上对影响社会医疗保险运作的其他问题进行了分析，提出了物流式定点药店的社会医疗保险模式；对影响卫生资源公平利用的相关因素进行了分析，提出了成立高价值医疗设备共享中心的概念。并且结合我国医疗体制改革过程中关于医药分离的问题发表了一些自己的看法，认为目前在药品经营管理以及流通体制问题较大的背景之下，我国还不具备实行医药分离的条件，建议对常规性疾病实行单病种限价的办法。

本书最后，结合我国目前社会医疗保障的热点问题，在构建社会主义和谐社会和建设社会主义新农村背景下，对新型农村合作医疗、农民工和社会弱势群体的社会医疗保障进行了专题研究。

一年前，《中国青年报》关于我国社会医疗保险改革基本不成功的系列报道，引发了对我国目前社会医疗保险的激烈争论。

社会医疗保险是否成为“富人俱乐部”？“看病难看病贵”的症结何在？吴传俭和陈明花编著的《老百姓最关心的--社会医疗保险公平性热点问题》从社会医疗保险的公平性角度，借助保险精算学、计量经济学和博弈论等方法，通过详尽的数据资料分析，对我国社会医疗保险卫生资源利用的不合理性、社会医疗保险模式的地区差异、保险基金安全和医疗机构在社会医疗保险中的公平性、药品管理等一系列社会热点问题进行了系统性探讨分析，有针对性地提出对策与建议，观点独到。《老百姓最关心的--社会医疗保险公平性热点问题》值得社会医疗保险决策者参考，值得所有关注社会医疗保险的人群借鉴。

前言

第一章 社会医疗保险基本情况

 第一节 医疗保险现状

 第二节 我国社会医疗保险基本运行模式

 第三节 社会医疗保险的公平性问题

第二章 医疗保险资源利用的公平性问题

 第一节 医疗费用不合理利用问题

 第二节 医疗保险资源过度利用控制措施

第三章 社会医疗保险精算基础与内部公平性

 第一节 社会医疗保险精算概述

 第二节 社会医疗保险精算模型

 第三节 我国社会医疗保险精算概述

 第四节 社会医疗保险地区內公平性分析

第四章 社会医疗保险地区公平性

 第一节 地区合作的必然性

 第二节 社会医疗保险地区合作的途径

 第三节 社会医疗保险区间合作实证分析

第五章 补充医疗保险对公平性的影响

 第一节 补充医疗保险概述

 第二节 大额补充医疗保险再保险精算模型

第六章 道德风险对社会医疗保险公平性的影响

 第一节 医疗保险道德风险提出

 第二节 道德风险博弈与防控措施

 第三节 医疗社会关系与道德风险

 第四节 道德风险对保险基金安全影响

 第五节 社会医疗保险基金的安全

第七章 关于社会医疗保险公平性问题引发的相关思考

 第一节 医院医药分离管理体制改革利弊与对策

 第二节 物流式定点药店

 第三节 加大医疗设备与药品管制 缓解“看病难、看病贵”问题

 第四节 我国社会医疗保险模式兼容性分析

第八章 社会医疗保险与医疗服务机构

 第一节 社会医疗保险与定点医院绩效

 第二节 社会医疗保险与现代医院经营战略

 第三节 社会医疗保险与社区医疗服务机构

 第四节 医院经营与社会医疗保险联立模型

 第五节 “入世”后民营医院与社会医疗保险的现实关系

第九章 社会医疗保险公平性专题研究

 第一节 农村新型农村合作医疗保险公平性问题

 第二节 农民工医疗保险研究

 第三节 城市中弱势群体社会医疗保险研究

第十章 WTO与社会医疗保险区间精算

参考文献

附录

致谢

进入20世纪80年代，随着我国改革开放的深入发展，我国开始对我国的职工医疗制度进行改革，1994年4月14日，国务院批准了国家体改委、劳动部、卫生部和财政部起草的《关于职工医疗制度改革的试点意见》(体改委[1994]5l号)，由镇江、九江两市先期实行改革试点工作，自1994年12月起正式启动社会医疗保险制度改革，这就是所谓的“两江试点”，“两江试点”模式的特点是实行社会统筹与个人账户相结合。根据“两江试点”经验，国务院办公厅于1996年4月8日至11日，在镇江召开了全国职工医疗保障制度改革扩大试点工作会议，主要讨论在两江经验基础上起草的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，国务院办公厅在会后不仅以文件形式转发了该意见，还进～步明确了医疗制度改革的组织机构，即医疗保障制度改革试点小组，下设办公室挂靠在国家体改委、劳动部、卫生部和财政部，各部委委派人员参加。

1998年召开的全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议，是社会医疗保险的标志性会议，该次会议指出，社会医疗保险是城镇职工医疗保障制度改革的大趋势，改革的任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，该决定主要包括7个方面的主要内容：①改革的任务与原则；②覆盖范围和缴费办法；③建立基本医疗保险统筹基金和个人账户；④健全基本医疗保险基金的管理和监督机制；⑤加强医疗服务管理；⑥妥善解决有关人员的医疗待遇；⑦加强组织领导。该决定考虑到我国的地区差异和各地医疗需求与服务的供给实际，只是提出了今后社会医疗保险制度的基本框架，允许各地区结合本地实际，采取灵活的保险模式和管理办法。

《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为社会医疗保险制度的建立只是确定了基本的运作框架，这与当时的改革现状是密切相关的，当时改革经验不足，各地均在探索之中。然而随着我国经济、社会的进一步发展，这种框架式的改革方案越来越暴露出它的弊端。首先是医疗保险含义的界定问题，虽然该决定指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，但是这种保险制度仍然不能真正称之为“保险”，因为它没有完全按照保险的规则进行，实质上仍然是一种社会医疗互助制度，这体现在，保险基金主要来源于国家，目前参加保险的1亿4千多万人口，绝大部分是国有企事业单位人员和机关工作人员，约有3/4的其他性质的城镇职工与无业人员并没有进入到社会医疗保险的保障体系；其次，这种具有一定强制性的社会医疗保险模式缺少法律强制性，不对城镇职工所在单位具有普遍性的强制作用，很多私营、个体企业不给其聘用职工提供社会医疗保险单位出资部分；第三，社会医疗保险没有按照一般保险的原则对保险费用、报销额度等针对不同的特征人群进行保险精算分析，使得不同类型的参保人员的保险费缴纳与受益水平不对等；第四，社会医疗保险实行属地化管理，而没有考虑流动人员的医疗保障需求，给流动人员的异地就医造成很多棘手的问题。

另外，社会医疗保险应该是覆盖全民的保险，从广义上讲，农村合作医疗也应该属于社会医疗保险的一部分。随着我国城镇化的进一步加快，更多的农村开发为城镇，随着原先的农民转化为城镇居民，如何解决这些人口的社会医疗保险问题，国家也必须从政策角度进行保障。而这些国家还没有明确的措施，原因有二：一是城镇居民社会医疗保险的低覆盖率，无业人员获取社会医疗保险的难度过大；二是保险模式的不对接、不兼容。这与我国加快新型农村建设和构建和谐社会主义新社会的大背景相违背。

卫生服务利用的公平性问题近年来一直是社会比较关注的一个焦点问题，在十届人大、政协三次会议上，在共建和谐社会的大背景下，如何将十三亿人口共同纳入社会保障覆盖范围内，促进社会和谐、公平发展，是两会比较关心的热门话题。在2006年召开的四次会议上，温家宝总理的政府工作报告再次明确指出，要突出抓好三个方面的工作，逐步解决群众看病难、看病贵的问题，其中就包括深化卫生体制改革，深入整顿和规范医疗服务、药品生产流通秩序。作为社会保障重要组成部分的社会医疗保险，必须重新审视社会医疗保险对卫生服务利用公平性的各方面影响，从公平性角度人手，利用保险精算和计量经济学方法，充分探讨社会医疗保险对参保人员和非参保人员卫生服务利用公平性的影响，在注重保障效率的基础上，兼顾公平。以效率提高社会医疗保险的保障能力，提高保险基金的安全能力；以公平提高参保人员的满意度，提高人群覆盖率。

随着中国加入WTO进入后过渡期，中国经济即将全面融人世界经济的大环境中，社会医疗保险也不可避免地受到多方面的冲击。加入WTO后保险市场的开放，对社会医疗保险基金风险管理带来较大的冲击，保险基金一旦出险，则对于社会医疗保险参加人员带来较大的损失，无法实现社会医疗保险自身的职能。根据国家目前社会医疗保险的政策规定，各种性质企业职工必须参加社会医疗保险，加入WTO后，在所有企业平等享受国民政策的WTO规则下，社会医疗保险必须考虑政策的统一口径，使得各种性质的企业职工平等地享受社会医疗保险，而外资、合资企业的职工身份性质复杂多样，他们对卫生服务利用的公平程度更需要深入分析。参与社会医疗保险人员的区问流动性更强。这类人员一是未脱离原单位的社会基本医疗保险、临时外出或较长时间驻外；二是工作单位调整，到新的地区参加新单位的社会医疗保险。人群的社会特征影响了他们接受医疗保险的公平性，城镇职工社会基本医疗保险、农村合作医疗保险、公务员医疗保险、商业医疗保险等多险种的存在，实际上并没有体现出投入与待遇的对等。这些都与WTO的有关规则相违背，特别是在所有企业同等国民平等政策之下，必然要求社会医疗保险政策的等同性。

目前国外医疗保险制度多数是国家范围的医疗保险管理模式，在国家社会医疗保险的统一标准下，实行省或国家范围的医疗保险管理模式。比较典型的是加拿大的国家医疗保险模式，加拿大实施全国健康保险制度，保证每个公民都享受免费医疗服务。国家医疗保险由联邦和省政府共同资助，由省政府设立并管理，人们可随职业或住址变化而转移医疗保险。英国主要是间接通过税收的形式资助全国性医疗服务，保证每个人平等享受国家医疗服务。这与我国县市级的属地化管理办法形成鲜明的对比，我国社会医疗保险实践表明，属地化管理虽然能够发挥地方政府的积极性，有助于各地区灵活开展社会医疗保险工作，但也同时限制了人口的合理流动，保险基金的安全系数偏低，给参保人员的异地就诊带来很多问题，在一定程度上影响了居民对社会医疗保险资源利用的可及性，不利于全民社会医疗保险的建设。P1-3

实现卫生资源公平、高效的利用，减少浪费，合理控制过快增长的卫生费用，保障人民的健康，提高全民健康水平，是社会主义卫生事业的发展目标和基本任务，也是我国政府实行卫生体制改革的最终目的。社会医疗保险制度是我国卫生体制和社会保障制度改革的一项重要内容，是建设“公平、公正”为核心的和谐社会主义社会的重要内容之一。然而国务院最近一份研究报告表明，我国到目前为止的卫生体制改革并不成功，主要问题在于没有实现卫生资源的公平利用，绝大多数人群没有进入医疗保障体系，社会医疗保险已经成为“富人俱乐部”。

要提高卫生资源币惘的公平性，首先必须了解目前医疗保险存在不公平的现象和造成这些现象的原因，通过客观科学的评价，对我国目前卫生资源利用的公平程度进行合理评估。本书根据医疗保险精算方法理论、计量经济学方法理论和统计学方法，结合社会医疗保险理论，对我国目前社会医疗保险运行过程中存在的公平性问题进行了综合分析，并就这些问题的外延作了研究，形成了社会医疗保险公平性研究的理论、方法体系。

社会医疗保险制度的实施，改变的不仅仅是卫生费用的支付方式，它对人们的就诊行为习惯、健康观念的改变也起到极为重要的作用，然而这种改变却不会像卫生费用的支付方式那样立竿见影，社会医疗保险实施十多年来，很多人仍然沿用计划经济体制下的公费、劳保医疗理念，仍然没有形成对卫生费用的厉行节约的习惯和行为，社会医疗保险领域的道德风险普遍存在，对保险基金的安全运作造成很大的威胁，本书用大量的篇幅对社会医疗保险道德风险问题进行了分析，其实社会医疗保险公平性问题无非包括社会医疗保险覆盖人群内部、社会医疗保险非覆盖人群以及两者之间的公平性问题，现在很多问题集中在既然社会医疗保险包括了国家和单位补贴的部分，那就是说，社会医疗保险覆盖人群对卫生服务利用总要多于非覆盖人群，其实这也不尽然，由于我国目前合作医疗保险费用是根据参保者的工资水平而不是患病特征进行缴纳的，这种缴费方法就隐含了道德风险的多发，加上药品的可存储性，道德风险问题已成为社会医疗保险的一块头痛顽疾，这一顽疾对社会医疗保险起到多大的影响、又如何间接作用于卫生服务利用的公平性，需要进一步地探索。  社会医疗保险与其他社会保险制度的主要区别在于保险基金最终要支付给为参保者提供医疗服务的定点医药机构，属于典型的“第三方付费”保险，这种“第三方付费”的保险方式又有着自身独特的特点：首先，参保者只能利用保险基金接受医疗卫生服务，而不能获取保险基金直接现金赔偿。其次，它不同于伤亡保险等被保险人的保险标的属于恶性的严重后果，医疗保险可以通过主观的虚假陈述获得保险赔付，道德风险问题严重；它又不同于以利润为核心的商业医疗保险，社会医疗保险承保机构为政府机构，这些政府机构工作人员的主要收入来自政府财政，而不是参保者缴纳的保险费用，所以它缺少直接受益监管主体。社会医疗保险的这种特殊性必然会导致社会医疗保险基金利用审核、监管力度的疲软。保险基金作为利润通过对参保者的救治行为单向流向在社会医疗保险体制中不负担任何社会责任的定点医药机构，成为社会医疗保险的最大受益者，为了增加来自社会医疗保险基金的收益，各个定点医疗、医药机构都在尽其所能地花费保险基金，对保险基金的利用效率和基金安全造成很大的负面影响，也破坏了社会医疗保险资源利用的公平性。如何控制这种局面，调整医药定点机构在社会医疗保险中的角色，已经引起各方面的重视，本书专门对社会医疗保险与定点医疗服务机构之间的相互影响进行了分析，为定点医疗服务机构正确调整发展战略、控制道德风险、提高卫生服务利用的公平性进行了分析，建立了社会医疗保险与医疗定点机构联立模型。

同时，本书还在社会医疗保险公平性研究的基础上对影响社会医疗保险运作的其他问题进行了分析，提出了物流式定点药店的社会医疗保险模式；对影响卫生资源公平利用的相关因素进行了分析，提出了成立高价值医疗设备共享中心的概念。并且结合我国医疗体制改革过程中关于医药分离的问题发表了一些自己的看法，认为目前在药品经营管理以及流通体制问题较大的背景之下，我国还不具备实行医药分离的条件，建议对常规性疾病实行单病种限价的办法。

本书最后，结合我国目前社会医疗保障的热点问题，在构建社会主义和谐社会和建设社会主义新农村背景下，对新型农村合作医疗、农民工和社会弱势群体的社会医疗保障进行了专题研究。