本书是迄今为止唯一一部全面、系统、深入介绍美国医疗制度的著作，数据充分、资料翔实，并附有英文资料来源的出处，非常具有权威性和准确性。此书的作者对美国的医疗制度既有学术性研究，又有实际管理经验。

本书详细地阐释了美国医疗体例的结构、运作、特点、问题和改革方向，其中包括了美国医疗财政、保险、医院及医护人员管理、医疗教育及研究、医疗诉讼等方面。

医疗与我们每个人的生活息息相关，但是美国的医疗制度非常复杂。不用说在美生活多年的华人，即使是大多数本土美国人，除了一些媒体散布的笼统说法，具体也难说出个子丑寅卯来。奥巴马总统上台之后，又开始了一轮颇有争议性的医疗改革。那么美国的医疗制度到底是如何运行的呢？其中的问题在哪里？奥巴马医改改的都是哪些方面？改革对我们的生活到底有什么影响？本书将为你揭开所有这些谜团。

本书介绍了医疗保险的种类、覆盖的服务、购买、赔付方面的具体问题。并且非常详细地介绍了美国医学院的申请、录取、教育、考试、实习配对等具体情况。这些具体的信息对购买医疗保险、处理医疗账单、帮助美国华人青少年选择和成功进入医疗职业非常有实用价值，是美国华人的必读书和必备书。

本书书同时介绍了美国在处理老年人和贫困人口医疗保障、医疗过失诉讼、医疗服务计费、新药研制和销售、医院采购、医疗政府监管、管控型商业医疗保险等方面的机制和经验。

本书书也详细介绍了美国医疗体制发展的历史和历次改革的历程，特别是1993-1994年克林顿执政期间的医疗改革计划和2009-2010年奥巴马政府的医疗改革，并深入分析了改革对美国医疗各相关行业的长、短期影响，以及医疗改革对美国经济和美国政治的影响。

第一章 总述／1

第二章 美国医疗财政制度／4

第三章 商业医疗保险／17

第四章 医院和其他医疗机构／28

第五章 医生和医疗诉讼／48

第六章 医科教育／68

第七章 护士和其他医疗专业人员／82

第八章 生物医学研究／97

第九章 医疗监管制度和公共卫生管理／112

第十章 制药产业／130

第十一章 医疗器械产业／153

第十二章 医疗信息系统／162

第十三章 非主流医疗在美国的发展／173

第十四章 各种医疗行业组织和利益集团／184

第十五章 美国医疗制度的困境和改革／200

附录／228

附录一 美国大型医疗集团购买组织名单／228

附录二 2009年美国59所牙科医学院名单及网址／230

附录三 2009年美国132所医科院校名单／234

附录四 2009年获ECFMG承认的中国171所医科院校名单／238

附录五 2009年获得ACAOM认证的针灸和中医硕士学位授予院校／244

附录六 2009年获得NCCAOM承认的7所中国中医大学／245

索引／246

参考书目／249

后记／251

感谢／252

第四节 购买医疗保险

购买医疗保险分为个人购买医疗保险和机构购买医疗保险两种不同情况。

所谓保险就是使一种特定的风险在一个与这个风险直接相关的群体内进行分担的机制。这个风险分担群体（Risk Pool）非常重要，其群体大小，整体风险系数大小，群体内部个体之间风险系数的分布平均与否，在分担期间风险的变化这些因素都与承担这个风险的整体或个体成本有关。

对于医疗保险而言，一部分人由于健康状况本来就不怎好，他的风险系数比较高，这样的人就会比较积极地买医疗保险。某些人由于健康状况比较好，就不会去买保险。如此一来，买医疗保险的人的风险系数就非常高。对保险公司而言，这种情况叫做逆性选择（Adverse Selection）。保险公司就要采取各种办法减少这种逆性选择，这在个人购买医疗保险市场尤其重要。

主要的手段是在投保人申请人保时对投保人进行选择，主要的指标是年龄、家族史、现在的健康状况、过去的医疗经历、生活习惯和生活方式等等。最近几年基因科技发展迅速，将来可能还要用基因来预测投保人的疾病风险。如果投保人的年龄大，或已有疾病（Pre-existing Condition），或有其他高风险因素，保险公司就会要求增加保费，或干脆拒保。

正因为如此，很多健康状况不佳，年龄偏大的个人无法承受高额保费，或者干脆无法买到保险，造成大量人口没有任何医疗保障。这样的人无法及时就医，只能在病情恶化之后使用医院急诊室，造成不必要的健康问题和医疗资源的不合理利用。这些人就医之后，也往往无法支付比一般有保险人群更高的医疗费，常常导致破产。

美国历次医疗制度改革希望改变这种状况，加紧对医疗保险公司在承保时的限制。2009年奥巴马政府主导的医疗改革对保险公司进行个人医疗保险承保作出了详尽的规定。在本书最后一章将有更详细的介绍。

个人医疗保险一般保费比较高，自付额度也高，而且因为没有团体力量进行谈判，所以个人投保人在签保单前一定要仔细阅读条文，看清楚保险覆盖的服务、自付方式和额度、费用支付方式和其他条款。投保人在选择保险公司时一定要挑选大公司和信誉及财政状况良好的公司。总之，个人购买医疗保险总是处于劣势。最近几年来，针对个人医疗保险的骗局也不少，尤其需要警惕。

在美国，基本上员工人数超过500人的大公司都有医疗保险福利。如果公司的员工足够多，这个风险分担群体（Risk P001）足够大，这些公司就自己承担公司员工的医疗费用风险，所以像通用电气、通用汽车之类的公司其实同时也是一家医疗保险公司，只是他们只对内，不对外。他们的人事部都有非常复杂的精算系统来计算员工医疗风险的分布和医疗费用的支出。这些公司还到公开市场上购买再保险（Reinsurance），来防备灾难性公共医疗事件的发生。

有很多大公司还承担退休人员的医疗保险，因为公司在全盛时期为了吸引员工，许下诺言，在他们退休之后提供比联邦医保更优惠的医疗福利。现在退休人员一多，医疗费用往往压得这些公司透不过气来。通用汽车就是一个典型的例子。

这种自保（Self-insured）的公司通常会和市场上的保险公司签订合同，利用保险公司建立的医疗网络，让他们来进行实际的操作。

如果公司不自我保险，那么他们就会从保险公司购买保险。因为公司的员工对保险公司而言没有逆性选择，保险公司不会对这样的公司投保人要求对个人投保人那样多的个人信息。再打个不恰当的比方，个人投保人是零买，公司投保人是批发，是买统货，所以也不能挑挑拣拣。而且一般公司雇人，总是挑选健康能干的，不会挑体弱多病的，所以这道关其实公司人事部已经做了。如果保险公司万一亏损，第二年马上可以提高保费。

最近十年来，美国公司越来越感到员工的医疗保险负担沉重，平均每个员工每年的医疗福利达到1万美元以上。各公司纷纷提出各种方案降低这方面的费用。有的提出员工福利不应该由雇主承担，而应该由社会统筹。有的建议每年付员工一笔钱，让员工自行解决，到市场上买保险。有的则拼命提高员工保费和自付比例，削减医疗福利。2008年开始的经济危机无疑将加速这种趋势。

第五节 美国医疗保险公司

美国医疗保险联合会（America's Health Insurance Plans，AHIP）是美国私营医疗保险的行会组织，共有l 300家公司会员，为大约2亿美国人提供医疗保险和政府医疗的辅助保险。这个组织代表全美国的医疗保险公司，对政治和政策的影响力十分强大，在第十三章“各种行会和医疗利益集团”中还要提到。

私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。非盈利性保险公司的代表就是大多数蓝十字和蓝盾（Blue Cross and Blue Shield，BC：BS）组织。蓝十字和蓝盾保险公司共有65家，它们在各州独立经营，互不干涉，只是使用同一品牌，进行区域内的特许经营。所有使用这一品牌的公司组成蓝十字和蓝盾协会，协调品牌内部的事务。所有蓝十字和蓝盾公司为1亿多美国人提供医疗保险，占据市场一半以上。蓝十字和蓝盾成员公司还为联邦政府雇员提供医疗保险。虽然大多数蓝十字和蓝盾公司是非盈利性公司，但是其中最大的一家却是盈利性的，而且还是上市公司，叫WellPoint公司，跨14州经营。

美国规模最大的HMO是Kaiser Permanente，旗下有870万投保人，15万员工，14000名医生，37家大型医院，2006年的营业额达到344亿美元。这个组织分三个部分：医疗保险、医院和医生合作集团。其中，医院和医疗保险是非盈利的，医生合作组织却是盈利组织。

美国几家规模比较大的盈利性医疗保险公司还有united Healthcare Group、Aetna、Cigna和Humana等。这几家也都是上市公司。

盈利还是非盈利的区别是税务上的，并不是说非盈利组织经营的结果不能有盈余。非盈利组织要向联邦税务局证明自己的盈余是用在公共服务上，而不是分发给股东或管理层。

从管理上而言，所有的医疗保险公司经营的目的却在于使医疗费用低于投保人每月缴的保费。医疗费和保费的这个比例在保险行业本身的术语叫做医疗损失比例（Medical Loss Ratio）。如果这个比例控制在85％以内，那么这个公司的经营就被认为是成功的，如果超过90％，则该公司会亏本。因为保费除了要支付医疗费，还要支付保险公司本身的经营管理费用，这个费用一般占保费收入的11％。

各保险公司于是就为了85％而各显其能，施展出种种手段，其中好的手段增加了投保人的预防和早期治疗投入，减少了医疗资源的重复使用和浪费，迫使医院和医生诊所运行更加高效，减少了医疗诈骗。如果这些手段使用过度，就会造成不良后果，导致病人不能及时得到诊治，延误治疗的时间。有些保险公司还制造借口，拒付合理的医疗费。所以在一般美国公众的心目中，医疗保险公司的形象都不甚良好。

P23-25

医疗是一个重大的民生议题。中国在20世纪90年代开始了医疗制度改革。改来改去，几易其稿，始终无法找到一个皆大欢喜的办法。相反地，似乎社会上对医疗制度改革的不满情绪越来越强烈，从业者的压力也越来越大，各方矛盾非常明显，在一定程度上影响了社会稳定。

2009年3月国内公布了新一轮医疗改革的政策和措施。医疗制度是一个庞大的体系，关系到社会的方方面面和很多相关产业、行业，不可能一次性颁布几个政策而达到优化状态。这是一个长期持续性的动态过程，将不断在实践中进行总结、修改、完善。

笔者在美国医疗管理行业从业多年，一直想写一本关于美国的医疗管理制度的书，以便使国内的同仁和其他对医疗制度比较关心的人士有一个对比，作为参考和借鉴的对象。适值美国新任总统奥巴马也把医疗改革作为执政后的重要工作，希望以此为四年后的连任竞选打下基础。因此，终于在2009年4月下了决心，开始动笔。

本书对美国医疗制度的方方面面进行了比较详细的描述，并且结合笔者实际工作中的体会，以期在对比中引发大家的理性思考，形成有建设性的想法。讨论的目的并不是要完全统一所有人的思想，这是不可能的，也没有必要。讨论的目的是在于互相启发，发现各自想法中的不足，在不断的“撞击”中达到新的高度。如果读者在阅读的过程中有什么想法和建议，请直接联系笔者。本人QQ：495096382，MSN：johnhealthsystem@hotmail.com，电邮：johnhealthsystem@gmail.com。

医疗体制是关系国民健康和社会稳定的大事。从一个国家的医疗制度的运行可以观照这个国家的宏观管理水平，制度创新能力，社会公平程度，国民生活水准。希望中国社会各界都能认真严肃，以合作互信的态度，研究各国之长，舍其不足，来完善中国的医疗制度。我写此书的初衷便是希望在这一过程中略尽个人的绵薄之力。

谢谢！

赵强

2010年2月10日

美国佛罗里达

美国的医疗体制经过了近百年的演变发展，其中有很多经验教训，值得处在摸索中的中国借鉴。在此书的写作过程中，不时地有拿美国的一套做法与中国相比较的冲动。但是为了让读者在阅读过程中有不受干扰、自行对比思考的机会，我就尽量不进行这种对比和评论，而只以观察、描述为主。读者诸君可以从每一个方面对比中国和美国在医疗体制上的异同，参考目前两国医疗的成就和问题，作出自己的判断。

笔者将在接下来的一段时间内更多地关注和研究中国的医疗现状，与美国进行对比，希望能对不断进行中的中国医疗体制改革有一些具有建设性的看法，到时再集结成文，与读者诸君分享。

再次感谢诸位阅读此书。如果读者有什么见解和想法，笔者也非常欢迎一同研究讨论。由于笔者从事医疗投资和医疗管理工作，如果读者有与医疗相关的项目，本人也非常欢迎各种方式的合作。

“如果你想系统了解美国医疗服务体系的全貌， 这应该是一本首选读本。本书作者为读者系统翔实地描绘了现行美国医疗体制的组织结构，发展脉络，运行机制，以及效果评述。在类似题材的书籍中，我没有发现比本书更印象深刻的读物。”

——刘国恩，北京大学光华管理学院经济学教授，北大光华卫生经济与管理研究院执行院长，北京大学中国医药经济研究中心主任

“丰富翔实的材料、通俗生动的行文，本书清晰地描述了美国医疗卫生体制的基本组成部分，加上作者第一手的经历和体会，对于想要了解美国医疗卫生体制运行的读者来说，本书不失为一本难得的入门指南和工具书。”

——蔡江南，中欧国际工商学院经济学客座教授，美国布兰戴斯大学社会政策和管理学院兼职教授，美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员

“本书系统、清晰地阐述了美国医疗制度及其相关行业的情况，医疗改革的相关逻辑，阅读本书，不仅有助于我们更好地理解美国医疗制度及其改革政策，而且也有助于我们更好的理解中国医疗制度的复杂性，以及相关的改革逻辑。”

——毛寿龙，中国人民大学公共政策研究院执行副院长

“美国的医药卫生体制是以市场调节为主、 政府干预为辅、各社会利益集团积极游说其中的及其复杂的混合治理体制。这一体制为美国的医药产业带来了很高的效率，但却以公平性不足和医药费用过高而被诟 病。本书的作者作为一个冷静的观察者和思考者，为我们详尽描绘了这一幅画面，也无疑将给中国正在推进的以全民医保为引擎的医改实践提供诸多有价值的参考。”

——余晖，中国社科院工业经济研究所研究员，北京长策智库执行总裁