浓缩百年美国医改历史，详解二千余页医改法案。揭露法案背后内幕交易，反思美国医改启迪作用。温新愚编著的《美国人看不起病(奥巴马医改战争内幕)》通过讲故事的方式阐述严肃的医改命题，力求做到趣味性、知识性、可读性三者兼顾，成为一本雅俗共享的读物。本书适用于对医疗卫生问题或美国问题感兴趣的读者，尤其是关注医改问题的读者、医改政策的决策者、医院管理者、医疗保险从业人员以及高等医药院校广大师生。

医改是一个世界性的难题，也是一个当前受到我国各方关注的热点问题。

温新愚编著的《美国人看不起病(奥巴马医改战争内幕)》从美国的医疗卫生现状谈起，讲述了美国一个世纪以来的医改斗争历史，各方博弈的焦点问题，奥巴马医改立法过程，奥巴马医改法案主要内容，奥巴马医改法案通过之后共和党人与民主党人继续博弈的有关情况，关于奥巴马医改法案的思索，以及奥巴马医改对我国医改的启迪作用。

医改虽然是一个严肃的社会话题，但奥巴马医改立法过程却有许多戏剧性的变化以及有趣的故事，从中可以窥见美国选票政治的种种弊端和医改法案背后的内幕交易。《美国人看不起病(奥巴马医改战争内幕)》力求做到趣味性、知识性、可读性三者兼顾，成为一本雅俗共赏的读物。

前言

引子

第一章 美国医疗卫生制度怎么了

 第一节 美国的医疗卫生保障制度

一、医院急诊室：医疗“避难所”

二、联邦医疗保险：老人医疗保险

三、医疗救助计划：穷人医疗保障

四、儿童医疗保险项目：用“罪恶税”搞起来的医疗保险

 第二节 商业医疗保险

一、商业医疗保险的类型

二、获得商业医疗保险的途径

 第三节 哪些人没有医疗保险

 第四节 美国医疗卫生制度的弊端

一、保险费用持续高涨使越来越多人失去医疗保险

二、基于数量的收费制度使医疗服务质量低下

三、初级医疗卫生服务未得到足够重视

四、疾病预防未得到足够重视

五、联邦医疗保险中的欺诈行为

六、医疗保险公司的垄断与歧视

七、企业失去国际竞争力

第二章 百年之争

 第一节 全民医疗保险构想的萌芽

 第二节 民间智囊组织献计献策

 第三节 罗斯福新政与医改

 第四节 杜鲁门：美国全民医疗保险的“政治教父”

 第五节 老人医疗保险的曙光

 第六节 联邦医疗保险与医疗救助计划的诞生

 第七节 尼克松：不一样的共和党总统

 第八节 内讧：民主党人错失良机

 第九节 克林顿：壮志难酬

一、医改法案主要内容

二、克林顿改革功亏一篑

第三章 “驴象之争”争什么

 第一节 民主党、共和党主要价值观比较

一、共和党

二、民主党

 第二节 健康权是基本人权吗

一、支持健康权属于基本人权的观点

二、反对健康权是基本人权的观点

 第三节 应该实现全民医疗保险吗

一、支持全民医疗保险的观点

二、反对全民医疗保险的观点

 第四节 此“配给制”非彼“配给制”

一、民主党人关于医疗卫生服务配给制的观点

二、共和党人关于医疗卫生服务配给制的观点

 第五节 人工流产合法吗

 第六节 应该设立新的政府医疗保险吗

第四章 柳暗花明：奥巴马医改历程

 第一节 奥巴马早期经历与思想

一、青少年时期

二、大学及早期工作经历

三、婚姻及早期政治活动

 第二节 总统之路

一、2008年民主党总统候选人初选

二、2008年总统大选

 第三节 医改正式启动

一、部长人选风波

二、首次目标未能如期实现

 第四节 愤怒的抗议者

 第五节 双双过关

一、联邦众议院投票惊险过关

二、困难重重的联邦参议院投票表决

 第六节 第60名联邦参议员席位之争

一、力图起草一份统一的法案

二、民主党人马失前蹄

 第七节 柳暗花明

一、迷茫与失落

二、以退为进

三、法律的“擦边球”

 第八节 胜利时刻

一、联邦众议院闯关成功

二、奥巴马签署联邦参议院法案

三、美梦成真

第五章 奥巴马医改改什么

 第一节 实现全民医疗保险梦想

 第二节 增收节流

 第三节 建立医疗保险交易中心

 第四节 改革商业医疗保险

 第五节 提高医疗卫生服务质量

 第六节 高度重视疾病预防

 第七节 鼓励在社区或家庭接受康复治疗

 第八节 其他医改内容

第六章 新的博弈

 第一节 民意“晴雨表”

 第二节 转战法庭

 第三节 医改进行时

 第四节 2010年国会中期选举

一、经济低迷成为民主党人绊脚石

二、医改法案被共和党人穷追猛打

三、选举结果各自解读

 第五节 联邦众议院废止奥巴马医改法案

一、共和党人磨刀霍霍

二、民主党国会议员遭枪击

三、联邦众议院通过废止奥巴马医改法案的法案

四、废止奥巴马医改法案的法案胎死腹中

第七章 思索与启示

 第一节 妥协的艺术还是腐败的艺术．

一、“定向拨款”的由来

二、奇怪的法案

三、游说活动仍然在继续

四、奥巴马医改法案中的“定向拨款”

 第二节 对我国医改工作的启示

一、我国医疗卫生基本情况

二、中、美两国医改情况对比分析

三、美国医改对中国的启迪

附录

 附录A A类或B类疾病预防项目

 附录B 奥巴马医改法案执行时间表

 附录C 《患者保护与可承受医疗服务法案》标题及各章主要内容

后记

美国是当今世界独一无二的超级大国。尽管这些年金融危机、伊拉克战争以及阿富汗战争拖累了美国的经济发展，但俗话说得好，“瘦死的骆驼比马大”，当今世界其他国家无论在经济实力，还是在军事以及政治影响力方面都无法与美国抗衡。但在医疗卫生领域，美国却饱受诟病。

与其他工业化国家相比，美国的医疗卫生基本状况可以归纳为“二低”和“二高”。所谓“二低”，是指人均寿命低、医疗保险覆盖率低；所谓“二高”，是指婴儿死亡率高、人均医疗卫生支出费用高。每年有大约十万美国人因为缺乏医疗保险而死亡。由于无法承受高昂的医疗费用，在每十个破产的美国人当中，就有五人是因为医疗的原因。2000年世界卫生组织发布全球191个国家的医疗卫生状况排名情况，在医疗卫生系统的总体表现方面美国位列第37位，在总体健康水平方面美国位列第72位。

那么，美国的医疗卫生支出费用到底有多高呢?举几个简单的数字你可能就有一个大致的了解。除新成立的国家东帝汶外，美国医疗卫生费用占GDP的比重是世界上所有国家中最高的。2009年美国在医疗卫生方面的总费用约为25000亿美元，人均8047美元，占GDP的17．3％。而世界上其他大多数国家医疗卫生费用占GDP的比例通常为9％。对比中国的情况，你可能会有更加直观的认识。2009年我国的人均医疗卫生费用为1192．2元(按2009年年底人民币对美元汇率计算，约合175美元)，医疗卫生总费用占GDP的比重为4．96％。这意味着美国的人均医疗卫生费用是我国的46倍。即使与医疗卫生总体表现远远好于美国的法国、英国与德国相比，美国的人均医疗卫生费用也达到这些国家的两倍或两倍以上。

冰冻三尺非一日之寒。美国的高医疗卫生费用支出也不是一年或两年造成的。在过去的近五十年时间里，美国的医疗卫生费用占GDP的比重一直呈持续上升趋势，如果不采取强有力的干预措施，预计仍将保持这种增长势头。据估计，2018年美国医疗卫生费用支出将达到43000亿美元，人均13100美元，占GDP的20％。这意味着，届时美国国内生产总值，每5美元中就有1美元消耗在医疗卫生方面。这个数字是惊人的，在世界其他发达国家中也是绝无仅有的。

一方面是高昂的医疗卫生支出费用，另一方面是糟糕的医疗卫生现状，也许你会情不自禁地问，美国的医疗卫生制度怎么了?为何会发生这种现象?为何投入与产出如此不成比例?本章将深入地分析这些现象背后的深层次原因。

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美国人看不起病?有人认为这是危言耸听、故弄玄虚。且慢，姑且听听民主党人、美国总统奥巴马是怎么说的：“美国无法接受目前的医疗卫生现状，它威胁到美国家庭、企业以及政府的财政稳定，它是无法持续的，医疗卫生制度改革刻不容缓!如果美国不对医疗卫生系统进行有效的改革，那么美国也将步通用汽车公司的后尘：付出更多，所得更少，最终走向毁灭。”

美国人看不起病?美国需要进行医疗卫生制度改革吗?共和党人也这样认为吗?且听听共和党人、联邦众议院议长博纳是怎么说的：“奥巴马医改法案摧毁了世界上最好的医疗卫生系统，将使美国面临国家破产的悲剧，因此我们将竭尽全力废止奥巴马医改法案这个‘怪物’。”共和党人、前总统小布什也曾说过：“依我看，美国人是能够获得医疗卫生服务的，如果你实在没有医疗保险，去医院急诊室不就得了。”一言以蔽之，共和党人认为美国医疗卫生系统好得不得了。同一个问题，不同的视角，不同的人生观、价值观，居然得出如此截然不同的结论。

那么，普通美国民众是如何感受这个问题的呢?一个偶然的机会，看到2008年美国哥伦比亚广播公司“60分钟”节目报道的令人震惊的一幕情景：在一个寒冷的深夜里，在美国田纳西州一个临时搭建的诊所外面，许多男女老幼在彻夜排队，等候第二天一早慈善组织提供的免费诊疗服务。人们痛苦而又无奈的眼神，悲愤而又失望的语气，与我印象中的超级大国形象形成强烈的反差。美国人看不起病?这个念头在我脑海里一闪而过。

在随后的2008年美国总统大选中，民主党总统候选人奥巴马与共和党总统候选人麦凯恩一次次地就医改问题唇枪舌剑，凸显了医改问题在美国政治与日常生活中的重要意义，也让我更加深刻地认识到美国医疗卫生制度的弊端，以及医改问题的复杂性、艰巨性和敏感性。也许是历史的巧合，也许是历史的必然，恰好在同一时期，我国政府也吹响了医改的号角。

为何近百年来美国医改屡战屡败，屡败屡战?民主党人和共和党人都有哪些根本对立的观点与看法?奥巴马医改都经历了哪些挫折，又有哪些内幕故事?美国医改对我国医改有哪些借鉴与启迪作用?所有这些，引起我对美国医改进程的极大兴趣与热切关注，这也是我写作本书的最主要原因。

美国的人均医疗卫生支出费用是全世界最高的，几乎是其他工业化国家人均费用的两倍或更多，更是我国人均费用的46倍。投入这么多，那么实际效果如何呢?据统计，2007年有4600万美国人没有医疗保险，这相当于在65岁以下的美国人当中，每6个人就有1个人没有医疗保险。而且随着医疗保险费用的急剧攀升以及美国经济的不景气，越来越多的美国人正在失去医疗保险，仅在2000～2006年，新增加的无医疗保险的美国人就超过1000万。值得注意的是，因为美国医院实施歧视性收费政策，医疗保险在美国的重要性与其在我国的重要性是截然不同的。在美国，没有医疗保险往往可以被视为看不起病的代名词。

美国人看不起病?是不是最穷困潦倒的那部分人看不起病?如果你这样认为，那就大错特错了。这是因为美国联邦政府与州政府共同设有医疗救助计划，最穷困的那部分人可以免费获得医疗保险。在那些没有医疗保险的美国人当中，大多数人(80％以上)都有家庭成员在正常工作，有22％以上的人甚至在大公司或大企业工作。因此，在美国买不起医疗保险、看不起病的大多数是那些既不穷也不富的中产阶级。

冰冻三尺非一日之寒。美国医疗卫生系统的弊端，并非是这几年才形成的，而是一个老大难问题。美国人搞医改，要实现全民医疗保险的梦想，也并非是奥巴马上台心血来潮才想出的点子。恰恰相反，早在一个世纪之前的1912年，美国的一些有识之士就发出了必须医改的呐喊。老罗斯福、小罗斯福、杜鲁门、肯尼迪、尼克松、卡特、克林顿等多位前任总统都曾提出过雄心勃勃的医改设想，却遭遇了一次又一次的挫败。难怪在奥巴马医改法案制定过程中，当共和党国会议员竭力反对，千方百计阻挠该法案的通过，认为该法案起草、制定过程过于仓促，未充分征求广大民众的意见时，民主党人会针锋相对地指出，医改法案不是起草、制定得过于仓促，而是实在过于漫长，已经一个世纪了。

奥巴马签署医改法案也并非是一蹴而就的。2009年年初，年轻的黑人总统奥巴马挟刚刚上任之锐气，誓言要成为最后一名搞医改的美国总统。而共和党人也毫不示弱，发誓要阻止通过这部法案，要让它成为奥巴马的“滑铁卢”。2010年1月，在马萨诸塞州联邦参议员特别选举中，名不见经传的共和党人布朗意外获胜，民主党人马失前蹄，失去了在联邦参议院的第60个关键席位，一时间，奥巴马医改法案陷入“死亡”的恐惧之中。但正如中国的俗话所言，办法总比困难多。民主党人想出了按“预算协调”方式分两步通过法案的点子。

医改是一场轰轰烈烈的社会变革。与其他任何社会变革一样，有得者必有失者。因此，医改过程中遇到困难、遇到阻力是不足为奇的。美国医改最主要的受惠者是经济不富裕、没有医疗保险的人们，这部分人群约占美国总人口的六分之一。毫无疑问，没有医疗保险的人们在美国属于少数派。美国医改采取的“胡萝卜加大棒”以及“劫富济贫”的方法，自然受到有医疗保险的富裕阶层的反对，而这部分人群属于美国的多数派。美国多次民调显示，奥巴马医改法案缺乏绝大多数民众的支持，就充分证明了这一点。

但是，多数人反对的社会改革不一定就是非正义的、非公正的改革，关键是要用长远的眼光、历史的眼光来审视、判定改革。医改涉及的一个最主要命题是医疗卫生权利是否是一项基本人权。《世界人权宣言》和《经济、社会和文化权利国际公约》是支持医疗卫生权利是基本人权的最重要国际公约。尽管1977年民主党人卡特总统就签署了《经济、社会和文化权利国际公约》，但三十多年过去了，美国联邦参议院仍然没有批准该公约，这就意味着《经济、社会和文化权利国际公约》在美国没有生效，美国政府不认可医疗卫生权利是一种基本人权。奥巴马医改法案最核心的内容是扩大医疗保险的覆盖率，这与民主党人一贯坚持的医疗卫生权利是一种基本人权的观点是一脉相承的。可惜的是，这种观点在美国并没有获得绝大多数人的支持。

2010年美国国会中期选举以民主党人惨败而告终。民主党人拱手将联邦众议院控制权交给共和党人，联邦参议院的多数党领袖地位也岌岌可危。民主党人失败的原因是多种多样的，但毫无疑问经济不景气、失业率居高不下是首要原因。共和党人对奥巴马医改法案是极其不满的，共和党人、联邦众议院议长博纳曾多次公开声称要废止该法案、千方百计阻挠该法案的贯彻实施。尽管共和党人废止奥巴马医改法案的企图在联邦参议院被挫败，但共和党人并没有放弃他们的打算，更多的明争暗斗，更多的唇枪舌剑仍在继续之中。

相比之下，我国的医改是幸运的。但是，如何发挥更多人的聪明才智，让医改过程更加公开、透明，公众参与程度更高，制度设计得更加科学合理，前瞻性更强，是我国医改过程中需要重点关注的问题。

有人说中、美两国的医改是一场“龟兔比赛”。但我认为它更像是一场比毅力、比团结的马拉松比赛。在这场长达十年的较量中，只要我们目标正确，坚定信念，群策群力，胜利一定会属于我们!

本书在创作过程中，曾参阅了《纽约时报》、《华盛顿邮报》、《经济学家》以及《新英格兰医学杂志》等报刊的相关内容，具体来源已标注在书中相关页面的最下端。在本书出版过程中，曾得到各界人士的大力帮助，在此一并表示最衷心的感谢!由于作者的水平有限，书中可能有一些不妥或错误之外，敬请广大读者批评指正。