舍温·努兰著杨慕华编译的《死亡的脸(耶鲁大学努兰医生的12堂死亡课)(精)》用哲学家的宽厚和历史学者的审慎，清晰地阐述了生与死的定义、生与死的意义和生与死的境界。我们必须学习放慢速度，用清澈雪亮的临床医疗眼光评估病患，分析我们为了求胜是不是反而造成大屠杀，是否反倒扼杀对病人有利的可能性。因为病人最大的愿望不外乎是，不管还有多少可能性，都情愿能够平静地死亡，离开亲人、朋友， 告别与所爱的人们共度的此生。

抢救生命似乎是医学的天职与成就，然而杨慕华编译舍温·努兰1993年出版的《死亡的脸(耶鲁大学努兰医生的12堂死亡课)(精)》时即对这种陈旧的观点提出批判，医者不应是疾病的征服者，人类通往死亡之途的最后旅程，应得到尊严的对待。善终是每个人追求的圆满结局。

子曰，未知生，焉知死。但努兰认为，死亡的艺术，也是生的艺术。死亡的脸，处处是生命的表情。要使善终不成为神话，就必须了解死亡，面对死亡。

《死亡的脸》剖析人体每一处组织，讲述每一个惊心动魄的手术过程，努兰通过六种常见的致命疾病，包括心脏病、中风、老化、阿兹海默症、艾滋病与癌症，再加上意外等其他原因，描述人类经历死亡的共通过程，赤裸裸地描绘了生命走向衰亡的过程中不堪的、痛苦的、触目惊心的情状，把“死亡在生物学和临床学上的真实面貌呈现出来”。

不论是何死因，临终总伴随着饥饿、窒息与巨痛。正如生之不易，离开也同样困难。努兰认为，最了解死亡的恐怕是诗人与哲学家，不是医生。因此在《死亡的脸》出版二十多年之后，努兰仍大声疾呼，临床医疗不应成为取胜的血腥行为，医者必须学习放慢速度，思考对病患有益的事。

推荐序

何以死？何以生？

自 序

二〇〇九年序

前 言

选择属于自己的死亡

第1章

绞痛的心

第2章

衰竭的心

第3章

无解的老化之谜

第4章

老者的死亡之门

第5章

阿尔茨海默症

第6章

谋杀与安宁

第7章

意外、自杀和安乐死

第8章

艾滋病的故事

第9章

病毒的一生，人类的一死

第10章

恶意的癌症

第11章

癌症与希望

第12章

教训

结 语

死亡的向导

译后记

了解真相，才有选择

詹姆斯·麦卡提先生是一个位高权重的建筑公司经理，但很不幸的是，他成功的事业，却把他带进一种我们现在知道等于自杀的生活方式中。早在40年前，当他把烟草、肉类、大片培根、奶油等口欲的满足，当作他事业成功的一种奖赏(他自视为无风险性的奖赏)时，疾病就开始了。他终日久坐不运动，使自己日渐肥胖、松软无力。虽然他也曾在现场指挥建筑公司的工作人员，但他久已安于坐在办公桌后面，傲慢地指导下属。麦卡提先生整天在舒服的旋转椅上发布公文命令，转身就可清楚地看到纽黑文公园，和他常去饱餐一顿的烤肉店。

麦卡提先生的住院经过我至今仍历历在目，因为这突如其来且令人震惊的生命休止符，早已在我心中烙下永远的痕迹。我永远不会忘记当晚我所看到与我所做的事。

那是9月初一个炎热且潮湿的晚上，麦卡提先生20点左右到达急诊室，主因是胸骨后区域有一种紧缩的压迫感，且延伸到喉咙与左臂。据他描述，这种压迫感约在一小时前发生，那时他刚吃完丰盛的晚餐，抽了几支烟，还接到一个令人不悦的电话，是他那刚念大一、被惯坏的小女儿打来的。

实习医生在急诊病历上记录道：麦卡提先生看起来脸色苍白、冒汗且心跳不规则。10分钟后，心电图仪器推到麦卡提先生床边并开始记录，此时他不规则的心跳稳下来了，而且情况看起来也好了一些。心电图显示麦卡提先生罹患了心肌梗死，意即心壁有一小块区域坏死了。此时看来麦卡提的情况还算稳定，因此他被转到一般病房(因为20世纪50年代还没有冠状动脉重症监护病房)。他的私人医生来看他，且认为麦卡提看来已经脱离危险期了。

麦卡提先生在晚上11点时情况恶化。我正好也在那时抵达。当晚我没有值班，正在参加兄弟会招募新生的舞会。啤酒和欢乐的气氛使我特别有自信，我决定提前去第二天早上才分配给我的病房区一趟，那是我在内科见习的第一站。三年级的医学生刚开始接触病人，当然会对临床工作感到狂热，我也不例外。我到责任区去找实习医生，一方面想看看有意思的急诊病历，一方面想尽可能地帮忙处理病患。如果病房有什么紧急医疗措施——如插胸管、脊椎穿刺，我是最乐意去做的了。

当我到达病房时，实习医生戴夫．巴斯科姆(Dave Bascom)一把抓住我的手臂，好像松了一口气。“你能帮帮我吗?乔(值班实习医生)和我因为一个脊髓灰质炎病人的病情恶化而忙坏了，我需要你帮我处理507室冠状动脉疾病病人的住院常规检查，好吗?”

好吗?当然好，简直太棒了!这就是我回医院的目的140年前的医学生，比今日的医学生拥有更大的病患处置权，而且我也知道如果将麦卡提先生的入院常规检查做好的话，在其康复过程中，我将被授予更多的工作。

P4-5

本书提笔至今已度过17个年头，感觉上，我们应该生活在一个与当时不同的世界。确实，不论国家、经济与文化事务，甚至是全球各个社会之间的关系，都已经在可预见与不可预见的方向上起了变化。然而，有个跟人类一样古老的领域，我们依然受缚于过往的种种不完备，以至于欠缺的面向几乎毫无变化。

没错，我指的正是人类在21世纪之初是怎么死的。过去十年，当然曾出现令人期待的变化，可是这些变化实在太少，还不够影响我们，还有我们深爱的人；也没有带来什么提升，即使随着时间的流逝，改善变得更加急迫。乐观来看，以感受力应对临终前的身心变化确实有越来越多例子，我们对此额手称庆，认为是迈向圆满的一大步，因为各文明毕竟都在追求所谓的圆满：人要善终。然而只要我们更实际，或更能认清现状的严重性，大概就不会那么笃定了，搞不好还会玩味起经常有人引述的一句话，也就是19世纪阿芳斯·卡赫（Jean-Baptiste Alohones Karr）在法国讽刺小报《黄蜂》上写的：“改变的越多，不变的就越多（Plus .a change, plus c'est la même chose）。”

事实就是如此，太多人的死亡经验依然一成不变。当科技式医学让我们治疗的患者有了想象与期待，我们大部分人也比从前更意识到自己对患者的责任，然而这种意识却没有带来广泛且切身的改善。就像黄蜂身上的针，这个令人不快的事实自然刺痛了社会，也刺痛着每一位医者的良知。

更多讨论与加强观念都不足够，甚至把濒死者的同理照护当成课程的努力，也经常零散、肤浅，结果终究是徒劳。举例来说，由于越来越强烈意识到本身的不足，且意图改进，已导致医学院课程有尝试性的改变，但设计上仍旧是希望多于达成的确定性。如今，要提倡人性态度的观念，靠的是给学生、教职员奖项或其他形式的表扬，意图在同理心与医疗照顾方面奖励模范，起到见贤思齐的作用。至于由讲座与课程拼凑成的“医疗人文教育”（Medical Humanities），其概念与教学的设计，都是针对科学医学在日复一日棘手而乏味的差事中必然产生的冷酷。现在的学生要参加工作坊和小组讨论，研究文学和美术作品中涉及医学专业

的例子；也仔细研读较不发达社会的医疗行为，想引以为现代医院、郊区或大城市临终照护的借镜。临床医学老师以及他们由其他学门邀请来的同事，一直在努力推陈出新，想要让学生以及接受专科训练的医生具备感受力。因为在医治重病者时，病况瞬息万变的紧急情形下，医者往往很容易忘记，或根本把感受力丢掉了。然而学院的努力还是在纸上谈兵，遮掩了实际临床会碰到的真正情况。课堂上所学，能带进急诊室、重症监护病房，或其他住院病房的，往往远低于教师们的预期。在讲堂上讨论这些题目，当然可以激起年轻心灵的责任感，然而一旦面临紧急的医疗状况，学习而来的心态很快就会从崇高目的上偏离。所以仅仅教授人道

医疗的准则，不必然能培养出人道精神的医师。

如果以为，医师临床诊断的态度，得取决于他们在讨论课学习的新医学伦理原则，大概也会落入同样下场。医疗伦理或生物伦理的训练，自20世纪60年代开始有影响力以来，在全世界已开发国家中的成长一直很受注目。不仅美国绝大部分医院都设有研讨伦理难题的委员会，在许多其他国家也经常是咨询参考的来源。委员会通常是由医疗、护理以及行政人员等“有识之士”组成，有时也会有当地小区的人，包括地方官员。他们会商议医师诊断的种种问题，也经常处理宁可用安宁照护舒缓生命的最后时光，也不做无效医疗的决定。我们无法估计这类委员会的效能如何，至少不能用量化的方式衡量。这些“有识之士”真的比一般

医疗人员更有见识吗？医师是不是真的在任何情况下都会请求咨询，而不只是找人帮自己的决定背书？委员会的成员是否具有所谓“生物伦理”正统学科的专业能力？因为此学科可是大学或智库部门的哲学、法学、医学、护理学、神学以及自然科学的饱学之士，都还在彼此质疑挑战的，这些事务尽管深奥，却会直接影响病患照护与临床诊断。还有，一般大众有多少人晓得有委员会的存在？到医院外的团体演讲时，我经常苦恼地发现，一般人完全不晓得有委员会，或可以寻求类似渠道减轻无效治疗的沉重负担，这可是病患与家属最沉重的愿望，也是需要。不知有多少次听到人们说，某医师出于或这或那令人起疑的理由，不顾病患书面或口头上的预立医嘱。这些人却不晓得还有个单位可以让自己的需求不再沉默，已预立的医嘱也能顺利执行，以减缓甚至免除二度受苦。

正因为如此，即使我们想办法要改善本书十七年前指出的状况，有些部分也施展不开。而其他进步明显可见的，若不是有些地方受阻无法发挥最大潜能，成效应该会更高。譬如说，缓和医疗或舒缓照护的成长，在不到二十年内就吸引到非常多高热忱的人。事实上，《死亡的脸》一书刚出版时，这门学问还正在起步之际，它的成长与发展都要感谢那些接受缓和医疗的人，他们的生命（以及死亡）使医者发展出越来越丰富的技术。

同样地，1976年由桑德丝（DameCicely Saunders）在英国开启的安宁疗护运动，1974年传入美国，然后又遍及全世界，已慰藉了无数濒死病患及其家属。在安宁机构、安宁居家护理，以及新的一群缓和医疗医师之间，已建立起一种庇护与减少痛苦的氛围。以美国来说，一九八三年起政府医疗保险（Medicare）为年满六十五岁的长者提供安宁照护给付，可是只限于以下对象：一医师证明他们的预期寿命不到六个月；二自备全天候的照顾者；三同意仅接受缓和医疗，而不进行治疗性的医疗行为。医师通常不愿意预测死亡的时限，也同样不愿意中断积极的治疗，结果就是，来到安宁病房或其他缓和医疗单位的病患，通常已余日无多，只有几天或几星期好活，要有完整的慈悲关怀已是太晚。这些事情都让计划在执行上难以达到理论说的成效。

目前，大约30%的美国人死于急症医疗院所，这数字在医院密集的地方更急遽攀升，例如像是都会区。除此之外，这些人绝大部分是在加护病房咽下最后一口气，比率几乎高达三分之二。那种地方根本谈不上平静祥和。医院是表现医学成就的地方，加护病房和急诊室更是如此。在那些地方服务的年轻医生，以及负责督导他们的主治大夫（通常也没比受训的住院医师年长几岁），对他们来说为了拯救生命不论投入多少、做得多过分，都不算毫无价值。总之，在那些地方，“抢救”文化仍像十七年前一样大行其道。

本书中你会看到我是这么写的：“医生普遍最意识到的自我形象”就是要能够“统御最先进的医药，将岌岌可危的病患从死亡边缘拉回来。”从写下这些话一直到今天，我觉得这种思考方式并没有什么显著改变。我们这么多人试着谆谆教诲年轻医师要以医者自许，而不是疾病的征服者，把人蹂躏到生不如死的边缘，然而一切还是枉然。因为唯有征服才能带来心理上的成就，只要失败的机会不是绝对，或不致使糟糕的状况恶化，这种态度就值得嘉许。人就是不见棺材不掉泪。我们必须学习放慢速度，用清澈雪亮的临床医疗眼光评估病患，分析我们为了求胜是不是反而造成大屠杀，是否反倒扼杀对病人有利的可能性。因为病人最大的愿望不外乎是，不管还有多少可能性，都情愿能够平静地死亡，离开亲人、朋友， 告别与所爱的人们共度的此生。

身为一个刚浅触便暂别医界的医科毕业生，对于这本由医界前辈所写的书，除了戒慎恐惧，还是戒慎恐惧。

数百年来，人类一直挣扎着想做自己的主人，但还是不情愿地降服于死亡的脚下，舍温．努兰在书中真诚地揭露了死亡丑恶与可憎的一面，并期望以“了解死亡”来赋予死亡一个新的意义：以属于自己的方式死亡。

一年匆促的医院实习生活，司空见惯的“医学式死亡”鲜被反思，在新世纪思潮与新医学伦理的波澜下，努兰的观点的确精彩。但暂且不以社会资源、医疗伦理的观点来看。萦绕在我脑际的存在思想告诉我：真实的存在与现实间的阉割，是一种难以化解的存在悲哀，那么人们对平静死亡的期盼与现实磨难之间的鸿沟，是否要用虚弱且苍白的双手去作桥梁，然后痛苦地跨过，然后失败，然后再去面对现实?

死亡是宗教的、神秘的、神话的，却也是科学的、生物的：死亡是突然的、瞬间的，却也是渐进的、腐蚀的；死亡，本身就是一种荒谬。但是，社会人看死亡，只看一角，自然人看死亡，也只看一角；当自己或所爱的人面临死亡时，情绪又扭曲了一切的真相。努兰试着把死亡的实际剖开，让无知的恐惧先消失，再去决定属于每个人的死亡方式。在他的观念中，人，毕竟也只是一种生物，是大自然的一景一物，终究要在难以抗拒的力量下回归天地，抵抗这种力量，只是徒然。

我想，每个人有每个人的思想与主观意志，戴上努兰医生的眼镜，死亡变得更清晰，但是，这无关于你是新世纪运动者、佛教徒、基督徒或是无神论者的事实。我们有权利在了解死亡的科学真相后，去选择自己所要的死亡形象与死亡方式，但前提是——了解真相，才会有正确的选择。

这部书带给我们的是一种怎样强烈的冲击？在医生看来，会点头说：对对对，就是这样子。在医学生看来，可能会惊叹：天哪！医学原来可以写得这么引人入胜。而对于没有医学背景的我看来，这绝对是我第一次这么真切、全面地了解死亡。——《中国医学论坛报》

激情澎湃、感人至深、有说服力。——《时代周刊》

潜移默化地带领我们走入死亡这个全宇宙最终极问题，引人入胜。——《纽约书评》

每一页都热情洋溢，充满智慧，清楚地告诉我们生命是如何离开的。——《旧金山观察家报》

努兰医生是外科医生，但又是个感情充沛的哲学家。—— 《华盛顿新闻报》