01 配置资源：为什么是市场？

——凯恩斯主义和医改路径的选择

几年前，对新医改方案的讨论相当热烈，参与的官员和专家众多，各种建议不断，好像中国进入了改革的新纪元。

2009年春天，新医改大幕开启后不久，人们却发现改革大戏尚未成熟，剧情冗长拖沓，手法老套，插曲与回放、小改小革修修补补不断，历史命题的破解，远不如人们期盼的那样精彩。

也许，我们还得回到当初的争论，回到逻辑的原点上来思考。

与波澜壮阔的中国经济体制改革相比，与涌现出一大批企业家、经济学家和纷繁流派的思想解放潮流相比，医改之河出伏流而未见汪洋，缺少甚至没有产生思想和理论上的大家，即使卫生学人或医药学人也大多囿于专业，术语搬来搬去，问题却越积越多。道德的紧迫感、危机意识和拯救生命的职业使命感，屏蔽了我们对真理的渴望和创造性的想象。

大家还记得，当时主流观点认为，中国医疗卫生体制的不完善，医院管理上的漏洞，医疗服务上的乱象，比如收取“回扣红包”、“医院科室创收”、“大处方”、“过度检查”、“以药养医”、药品购销中的“行贿受贿”等，都是“医疗市场化改革过了头”的结果，是市场经济带来的单纯追求经济效益的结果，市场参与者是贪婪和不道德的，医院和医生向钱看，造成了医疗服务和药品的费用畸高等等。市场经济成了“妖魔”。而政府与市场有着本质上的不同，政府官员多数一心为公、廉洁自律、无私奉献，拥有完整的信息，可以控制风险。所以政府应当断然出手干预接管，拯救深陷危机的医药市场和医疗服务机构，重塑政府治理机制。这种推断很难说合乎逻辑。

其实，乱象不断，暴露了原有医疗体制已不适应中国的发展，不能满足社会的需求。深层矛盾的积累和爆发多数归因于行业自律缺失、行政监管滞后和医院管理混乱，反映出医疗服务资源配置失衡，造成优质医疗资源稀缺。此外还包括公立医院过度扩张，与财政投入不匹配。这些都更加表明推进改革的必要性。

市场的运行不会免费。

正如美国经济学家弗兰克·奈特所说，自由市场有几个基本的坏的倾向，如同计划经济也有根本性的缺陷一样。从亚当·斯密开始，从来没有人说过市场是完美的。我们所能做的只是不断进行体制机制上的调整和变革，来弥补市场的不完美，提高市场配置资源的效率。

事实上，现实生活中的确有很多不平等，例如医疗服务。许多人对看病之难、治病之贵深有体会，深受其害，苦不堪言。有人把它归咎于“市场经济”，以为这样便找到了“替罪羊”。于是，“降临在无辜者头上的失望和命运的打击，无论如何不能归因于政府。但政府一旦打着公正的口号进行干涉，就走进了一个无法实现诺言的魔圈。”市场不完美，市场信息不对称，并不能由此想象政府行政的完美和信息的对称，得出用政府行政干预来替代医疗服务市场的结论。

市场和政府，本来是经济学研究的两大主题，市场多一点，还是政府多一点，这要根据具体情况判定。几乎可以肯定，二者不可能互相替代，特别是在只有数十年重建和发展市场经济历史的中国，市场的作用极易被忽视和打压。因此可以理解，为什么有缺陷的市场和有缺陷的行政比较起来，我们宁可选择市场。

原因之一在于市场本身是不断变动的，调整和纠错比较容易；而每一项行政措施的出台，都极易形成部门和群体权利与利益的固化，改变不易，成本也更高。而人们很难注意到冰山潜水下的部分。政府药品采购招标和招标办机构人员便是一个“冰山”般复合的综合体。比如，部分一二级公路收费取消了，需政府安置的收费站人员就多达15万人以上，最后多数人还是进了财政税务部门。

任何体制的优劣都是相对的，具体要分析问题集中在哪个层次。在提倡“以人为本”的今天，科学的分析同样需要始终关注作为个体的人，包括他们的感觉和主观的收益意识。从某种意义上说，医疗服务的价值，同样取决于消费者(患者)的需求在多大程度上得到满足。

医疗市场有两个层次，一是服务产品市场；二是医疗资源或要素市场。现在暴露的问题，如“看病难、看病贵”、“医患纠纷”等，主要集中在服务产品市场，而深层原因则是政府过度干预下资源配置失衡所致。经济学家张维迎说，“政府高度干预和国有企业主导不仅不是经济奇迹的原因，恰恰相反，它们倒是改革失败论者大肆渲染的中国社会重重矛盾和不公平的原因。政府大量控制资源和政府对经济的过分干预，是官商勾结的直接原因和官员腐败的温床，严重腐败了商业文化，破坏了市场的游戏规律”。“如果我们能早点开放医疗市场，允许民间资本自由进入，而不是保持国有医院的垄断地位，‘看病难、看病贵’问题绝不会如此严重。”这些见解都颇有道理。

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三十多年里，国人曾寄无限希望于医药卫生领域的改革，已有过多次启动、疾进、反复和停滞，以及重新出发。

随着新一轮医改的深入，各种尖锐的矛盾渐次展现，利益集团的代言人纷纷登场，令人眼花缭乱，亦相当无奈和纠结。无论“看病难、看病贵”问题，还是医患纠纷和矛盾的激化，都不是与生俱来的，而是体制与机制经历转型和危机时期，忍受力一度崩溃的迹象。从某种意义上说，这也为社会和医药卫生及社保领域认真的改革探索，提供了巨大的激励和丰富的研究材料。

越来越多的研究者意识到，真实书写当下医药行业现状与艰窘，诚实地接近改革的本质和关键，本身就非常艰难。越走近就越感到禁忌的存在。我想，一个人终不能失去信仰，这种信仰基于科学和对医学道德的坚守传之久远。从记者、官员，转型为一个学者和作家，只有两种选择：要么沉默，要么必须说出真话。

本来在完成《大国医改》后，我已如释重负。凝视着即将来临的春天，一度疏离了医药，也不再关心“给药治病”等问题，移心研究别的领域，探求历史上的灾难，比如地震、江河生态、佛教文化和书法等等，我通常会感到澄明和快慰。世界真大，知识如浩渺汪洋，人终其一生，连浅浅的一湾都不可能尽知。

每次写作告一段落后，我抽出时间逛逛书店，在舒适的下午或惬意的黄昏买书、读书、吃茶。不经意间又踅入另一领域，用自己的方式认识历史与现实，生态与山河纠结的关键，感知文字的气息。这两年中交出的两份答卷便是《怅望山河》与《书风法雨》，前者是《后望书》的续集，青山涸河；而后一部则是书论，笔下墨迹纸砚，隶草楷行。

然而我的内心始终不能平静，那是风与海洋，雨与绿野。

我终非是有品位的高雅之人。

有时接受采访，或应邀讲课，准备材料时，得看看新闻，想想新近政策措施和发生的事情。令人印象深刻的虽多为偶发事件，医患纠纷频发、弑医和农民无钱自锯病腿，乱象惨相已超出想象，血腥得令人心悸。不管是医生的血还是患者的血，早已突破了道德所能忍受的底线，超出一般的共性和常识。我们已经很难直面、很难正视。

毕竟，想改变自己的性情已不太可能。虽然深感成为学者是件“没有前途”的事，但对已然熟悉的领域又不得不思考。我想，中国的药品生产营销、医疗服务行业和职业，本质上应没有什么特别的不同，也许只需要和世界上多数国家的模式一样，有一个共通的不断变好的选择。

年深月久，中国知识分子人世和为官的路径，已经养成许多人乖巧攀附的性格，他们的思维步态成了定式，也丧失了质疑和思考的能力。但一些人假改革的旗号，散布很多似是而非的理论，误导或延缓改革，不仅已被实践证明效果不显，如若深究到底，也未必经得起推敲。

我想，我们不能无视底层民众的诉求，无视世界的潮流。

廓清被遮蔽的行业本质和日常生活工作的底部，特别在各方利益固化、矛盾尖锐，各个群体对峙，表达亦相当情绪化的今天，我们需要怎样的勇气和坚守？或者说，如何调整我们的理念和认知，能使时代宽容或者等待一次漫长的渐进式改革。

《大国医改》之后，许多朋友鼓励我再写一本关于医药的书。于是有了现在这本《无药》，自然，药与医也无法完全分开。

遥看近观，扑面的表象与丛生的乱象背后，也能认出本质。

《无药》延伸了数年来对医药卫生改革的追问。虽然命题如此明确，如“四个分开”(管办分开、政事分开、医药分开、营利和非营利分开)，但路径芜杂凌乱，并不明朗，加上犹疑不决和干扰不断，终极的意义也就因此延宕而变得遥远了。偶尔关心医药采购招标“双信封”等种种改革新方法，也只希望喧闹过后的循环与上升。

在一次会议上，有专业人士干脆提出，当初中央把医改目标定为缓解“看病难、看病贵”问题就不妥，这个问题连西方发达国家也没有解决好。这使我感到悲哀，深刻体会到了无义与无情，难道中国医药卫生体制改革，与他国是同一个层面的问题吗？

尽管关于医药和医改，有了堆积如山的文字，有了无数决定、规定、文件和书籍。但波涛上下，科学只有一条轴线，切近的航线也不会太多。

中国当前的医药界，有世界上最优和最劣的东西。好药是为了人的健康和生命，倘若在业内混一辈子，就会显得很短，生命的质量便不得不被无休止的琐事、俗事甚至恶事磨损。

要分辨、分析，首先得要有思考和判断。除了公共卫生学、药物经济学之外，还需智慧、审慎和其他学科的知识，对于研究路径的选择，应该有更优的方法。改革口号和利益诉求，都不是包治百病的万应灵药。在医药卫生领域里，不乏试图影响舆论和改革取向的人，但能提出科学透彻、视野宏大、洞悉实情、有深刻学术思想的人才，却往往被埋没了。

于是，学习之余，终于还是提笔续写，写我不太成熟但与时俱进的思考。

感谢生活。在新世纪开始的头十年，让我有幸跋涉这条浑浊的激流，否则对这一切也会茫然无知。

我偶然进入医药这个领域，又曾经介入现实，从《大国医改》到《无药》这本书，几年就这么度过了。好在我没有利用这条河流负载什么，也没有任何个人的私利，不用交换或妥协。不仅仅码字辛苦，写作与思考的过程也非常辛苦。又是一年春归，又是长夜人静。我深刻地意识到，任何学术思想的成熟和阐明，都是不懈努力求索的结果。每一个人都在创造历史，但个人的使命也仅仅在于研究和记录。

佛说，有即无，无即有。——从这个层面上看，“无药”即“有药”，前路似乎也在山重水复之处。

让人道之光、信念之光照亮我们永续的远途。

01 配置资源：为什么是市场？

02 改革：放开搞活医疗资源

03 满眼冰山——也谈葛兰素史克（中国）公司商业贿赂案

04 守望大国医改

05 建立新机制比增加投入更重要

06 “基药”退出的N个理由

07 《大国医改》改什么？

08 中国医改为何这么难

09 药品招标：行政“设租”与“寻租”

10 “以药补医”为何取而不消？

11 如何解决基药目录“断尾”问题

12 基药超低价中标：穷人的毒药？

13 谈药品采购的“二次议价”

14 比争论有无“全民免费医疗”更重要

15 流通之惑：药品集中招标采购“三公”吗？

16 “两票制”能清理流通环节吗？

17 朱幼棣、许戈辉：对话医改

18 用市场定价解决“廉价高效药消失”

19 中国公立医院能否全部回归公益？

20 公立医院改革：要不要分类？

21 谈穷人的尊严

22 也谈医生的“体面收入”

23 取消药品加成：利益链的断与续

24 谈医生的自由执业

25 有无必要设立“医强险”？

26 医患纠纷与医患对抗

27 毒胶囊——微缩的药业现状

28 疑似回扣时，为何整体失语？

29 如何面对医检分离的诉求

30 社会药店之路

31 中国有没有药物经济学？

32 免费医疗与医保的二元结构

33 《民营医院蓝皮书2013》前言

34 回归医疗服务的市场定价机制

35 专业的研究和文学的写作

36 如何厘清医改中政府、财政和市场的边界？

37 公立医院的改革不止一种模式和选择

38 中国医改的全球视角

后记

越来越多的研究者意识到，真实书写当下医药行业的现状与艰窘，诚实地接近改革的本质和关键，本身就非常艰难，越走近越感到禁忌的存在。我想，一个人终不能失去信仰，这种信仰基于科学和对医学道德的传之久远。

廓清被遮蔽的行业本质和日常生活工作的底部，特别是在各方利益固化、矛盾尖锐、各群体对峙，表达亦相当情绪化的今天，我们不能无视民众的诉求，无视世界的潮流。这需要怎样的勇气和坚守？或者说，如何调整我们理念的认知，能使时代宽容或者等待一次漫长的渐进式改革？——朱幼棣的《无药》延伸了《大国医改》对医药改革的思考和追问。

2009年新医改，国家计划三年投入8500亿支持改革，时至今日，医改已经过去两个三年，“看病难、看病贵”痼疾依旧，毒胶囊、天价药、杀医闹医、飞刀走穴，持续成为热点民生话题。

作者朱幼棣数十年身临医改决策最前线，大胆揭露常人看不到的医改黑幕，笔端深情，令人唏嘘，是一名兼具科学精神与人文关怀的布道者。

《无药》涉及医改讨论，既避免专业生僻的语言，也没有一味迎合揭露内幕真相的猎奇心理，客观真实地披露政府、医院、药企利益纠葛，是目前最全面把握医改脉络的时政评论文集。