有效的经验反馈是保障核安全的重要手段，是提升核安全水平的重要抓手。经过多年不懈努力，国家核安全局逐步建立起一套涵盖核电厂和研究堆、法规标准较为完备、机制运转流畅有效、信息系统全面便捷的核安全监管经验反馈体系。经验反馈作为我国核安全监管“四梁八柱”之一，真正起到了夯实一域、支撑全局的作用。近年来，为贯彻落实党的二十大和全国生态环境保护大会精神，国家核安全局坚持守正创新，在经验反馈交流机制方面有了进一步的创新发展，建立并运转经验反馈集中分析机制。通过对核安全监管热点、难点和共性问题进行专题探讨，督促核电行业同题共答、同向发力，有效推动问题的解决。
三哩岛和切尔诺贝利核事故之后，人们已深刻认识到人的因素对核反应堆这一大规模现代化人一机系统运行安全的重要性。国内外大量统计数据表明，人因失误是诱发核动力厂运行事件的非常主要的因素。我国核安全监管也持续保持着对核动力厂人因问题的重点关注。
《国家核安全局经验反馈集中分析会丛书：核动力厂运行值人因管理的专题研究》聚焦于近年来国内发生的多起运行值人因失误导致的运行事件，介绍核电厂人因失误定义、分类、发生机理和预防手段；对国内外发生的典型人因事件进行多维度分析，分析美国核管理委员会（NRC）、美国核电运行研究院（INPO）、欧盟委员会联合研究中心（JRC）等国外组织的研究成果和良好实践；给出核动力厂人因管理体系的评估方法和指标设置，回顾总结国家核安全局核电厂人因工作组工作成果，以及2023年国家核安全局首次经验反馈集中分析会后续监管要求，提出下一步工作建议。

第1章 概述
1.1 背景
1.2 目的
1.3 意义

第2章 人因失误定义及相关分析要素
2.1 人因失误定义
2.2 人因失误分类
2.3 核电厂人因失误产生机制
2.4 诱发大规模复杂人-机系统人因事件的主要因素
2.5 核电厂人因管理的基本理念和核心内容

第3章 核动力厂人因监管总体情况
3.1 人因运行事件总体趋势
3.2 人因监管

第4章 典型人因事件案例分析
4.1 某核电厂5号机组人员误碰1号蒸汽发生器主给水隔离阀关限位开关导致反应堆自动停堆（人员无授权下现场问题）
4.2 某核电站5号机组大修期间1号蒸汽发生器低低水位触发反应堆保护停堆信号事件（大修期间任务多、忽视主线工作、操纵员离岗）
4.3 某核电厂5号机组人员误按停堆按钮导致停堆运行事件（操纵员行为规范评价与心理状况跟踪问题、人员违规）
4.4 某核电厂2号机组安全壳外非能动安全壳冷却水箱出口隔离阀A误开启事件（人机界面设计存在人因陷阱）
4.5 某核电厂1号机组电机电源线接反导致电气厂房通风系统风机不可用时间超过技术规范要求（维修规程存在缺陷、人员技能不足、未监护）
4.6 某核电站运行人员误开阀门引起一回路压力下降快导致1#反应堆保护停堆（防人因失误工具未与操作规程紧密结合）
4.7 某核电厂3号机组控制棒驱动机构电源全部丧失导致反应堆自动停堆（INES1级事件，操纵员故意隐瞒原因、未完整执行规程、安全文化水平降低）
4.8 某核电厂1号机组执行Y1APGOOIRF充水排气时导致RRI水箱低低水位（IKIES1级事件，操纵员违规操作、值长因绩效考核原因瞒报事件）
4.9 三哩岛核事故中反映出的人因问题（INES5级）
4.10 日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故（INES4级）
4.11 韩国荣光核电厂1号机操纵员误提升控制棒导致辅助给水泵启动并手动停堆（INES2级）
4.12 小结
……

第5章 国内外人因事件统计分析
第6章 新运行团队、新技术和新投运机组核动力厂人因失误研究
第7章 核动力厂人误事件的PSA相关研究
第8章 基于SPAR-H方法对某核电厂人因事件进行的人因失误定量化分析
第9章 人员绩效指标
第10章 核动力人因管理体系的评估
第11章 总结和建议