随着医院管理模式和服务功能结构的变化、国家法制建设的不断完善以及医学科学技术的发展，对病历书写和病历管理提出了新的要求，原《规范》已不能完全适应当前临床工作的需求。根据原卫生部（国家卫生计生委）印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》等相关文件，江苏省卫生计生委再次委托江苏省医院协会组织病历质控及医院管理专家，进行了第四次修订。本次修订工作，在保持原有基本框架和内容的原则下，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，增补了近年来等级医院评审标准中的相关内容以及电子病历的相关规范等。如：增加了门诊病人复诊病历书写要求、急诊留观病历的书写格式与要求、日间病房病历的书写要求；增加了关于病情评估、住院30天以上的全科室大查房记录、输血记录、有创操作记录、临床路径相关记录、检验检查同城互认、器官移植、出院后检验检查报告单回报需要改变诊疗方案的相关记录等。对涉及知情同意以及医患沟通方面的问题也做了更为细化的书写要求。为减轻临床一线医务人员的工作负担、提高工作效率，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，精简了一些内容，删除了麻醉前小结而代之以麻醉术前术后访视记录，增加了一些表格式病历模板，同时也为使医务人员更好地掌握相关法律知识，增加了法律摘要章节。

第一章病历书写的基本规则和要求
第二章病历的格式与内容
第一节门（急）诊病历
第二节住院病历
第三节人院记录
第四节再次住院病历（再入院记录）
第五节24小时内人、出院记录或24小时内人院死亡记录
第六节日间病房病历
第三章各专科病历书写要求
第一节呼吸内科病历书写要求
第二节消化内科病历书写要求
第三节神经内科病历书写要求
第四节心血管内科病历书写要求
第五节血液病科病历书写要求
第六节肾脏内科病历书写要求
第七节内分泌科病历书写要求
第八节风湿病科病历书写要求
第九节肿瘤内科病历书写要求
第十节普外科病历书写要求
第十一节神经外科病历书写要求
第十二节骨科病历书写要求
第十三节泌尿外科病历书写要求
第十四节胸外科病历书写要求
第十五节烧伤科病历书写要求
第十六节整形外科病历书写要求
第十七节妇科病历书写要求
第十八节产科病历书写要求
第十九节不孕不育症病历书写要求
第二十节儿科病历书写要求
第二十一节新生儿病历书写要求
第二十二节儿科各专业病历书写要求
第二十三节儿外科病历书写要求
第二十四节眼科病历书写要求
第二十五节耳鼻咽喉科病历书写要求
第二十六节口腔科病历书写要求
第二十七节皮肤科病历书写要求
第二十八节精神科病历书写要求
第二十九节感染病科病历书写要求
第三十节肺结核病病历书写要求
第三十一节急性中毒病历书写要求
第三十二节介入放射科病历书写要求
第三十三节康复医学科病历书写要求
第四章中医科病历书写要求
第一节门诊病历
第二节住院病历
第三节人院记录
第四节针灸专科病历书写要点
第五节病程记录及其他记录
第六节中医住院病案首页及部分项目填写说明
……
第五章病程记录及其他记录书写要求
第六章常用检查申请单、报告单书写要求
第七章护理病历书写要求
第八章病历管理
第九章表格式病历
第十章病历书写规范相关法律摘要
附录